ACT 2002在“举证责任倒置”下的应用价值探讨
作者：孙春霞，任原珍，王瑞峰
【关键词】 超高倍显微系统
［关键词］ 超高倍显微系统；举证责任倒置；形态
［摘 要］ 目的：探讨ACT 2002超高倍显微系统形态学检查资料保存在“举证责任倒置”下的应用价值。方法：对尿沉渣样本采用活体检查，直观、快捷，异常结果时采取静态或动态图像储存到机，并定位标注。结果：将采集的静态或动态图像实时回放，随时查询调阅或打印报告。对形态学检查有争议的细胞可以打印图像或在网上传输在同行间进行讨论及进行远程会诊。结论：超高倍显微系统可为形态学检验方面应用“举证责任倒置”提供重要的客观真实的证据。
1 材料与方法
1.1 仪器
ACT 2002超高倍显微诊断系统（上海复星公司）由显微镜、放大器、监视器、计算机系统、控制器及彩色打印机组成。最高放大倍率30 000倍，具有相差视野、明、暗视野，分辨率0.22 μm，图像获取、图像显示和处理。
1.2 材料
尿沉渣包括红细胞、白细胞、上皮细胞、结晶、管型、其他如细菌、真菌、滴虫等检查内容。
1.3 操作方法
取刻度离心管，倒入混合后的新鲜尿液10 ml，500 r/min离心5 min，取出离心管，弃去上层清液，留下0.2 ml沉渣，轻摇离心管，使尿沉渣有形成分充分混匀。
取尿沉渣0.02 ml，滴在载玻片上，用18 mm×18 mm的盖玻片覆盖。
2 尿沉渣形态判断
2.1 异常红细胞形态判断
大小：正常红细胞直径以6 μm~9 μm。大于9 μm为大红细胞，小于6 μm为小红细胞。形态：包括小球形、椭圆形、面包圈形、镰形、棘形、皱缩状、锯齿状、泪滴状、芽孢状或碎片等。尿中出现红细胞表明肾脏及泌尿系有出血，导致血尿的疾病很多。在肾小球肾炎时异常形态红细胞常>75%，非肾小球来源为正常形态红细胞，常见于外伤感染、肿瘤、结石、结核等。
2.2 白细胞尿路感染时尿中出现白细胞
以嗜中性粒细胞为主，膀胱炎时可看到细菌及移行上皮，在间质性肾炎则出现嗜酸性粒细胞，肾结核及肾移植后的排斥反应可见淋巴细胞。有时也可见到白血病细胞及恶性淋巴瘤细胞，但较罕见。
2.3 上皮细胞
肾小管上皮细胞在肾实质损害的疾病（如：肾小球肾炎，肾功能不全，药物中毒等）可见肾小管上皮细胞。其细胞的大小及形态成多样化，一般为单个分布，变性倾向很强，其细胞质有时为树状突起，有时也会呈现空泡状。也可见到腺癌样的良性异型细胞。还可见到肾癌细胞，但很罕见。
移行上皮细胞健康人尿中常可看到少数的移行上皮细胞，大量而且持续出现时为异常。健康人尿中以小型的表层细胞为主。有时也会出现一些大型的表层细胞及小型圆形的深层细胞。
移行上皮癌细胞，大多伴有血尿和脓尿。由于无自觉症状，大多在尿沉渣检查时偶然发现，应引起注意。导尿和病毒感染，经尿道性膀胱肿瘤切除术后或化疗过程中，可见到移行上皮癌细胞，应与良性异型细胞鉴别。
鳞状上皮细胞健康人尿中可看到少量鳞状上皮细胞。女性尿中多见，膀胱和肾鳞状上皮细胞癌时也可出现，子宫鳞状上皮细胞癌由阴道混入尿中也可出现。角化型鳞状上皮癌细胞由于其形态呈大形而且奇特，较容易区别。放疗及女性激素替代疗法的患者尿中可看到大形而且形态奇特的良性异型细胞。
柱状上皮细胞柱状上皮细胞主要来源于男性前列腺，女性的子宫。在男性前列腺炎时和前列腺按摩后常可以看到。
2.4 脂肪体（卵圆小体）
为脂肪变性的肾小管上皮细胞，在肾综合病征时出现频率较高，同时常伴有脂肪管型，脂肪细胞，胆固醇结晶。
2.5 结晶
尿中所看到的结晶大部份为尿中正常成分，多与摄食或放置后有关，病理意义不大。如果大量持续存在应查找原因。痛风肾时可见多量的尿酸结晶；胱胺酸尿症时可见胱胺酸结晶，在严重的肝损害时出现酪胺酸和亮胺酸结晶，胆固醇结晶及脂肪酸结晶出现在肾综合病征和多囊肾。
2.6 管型
正常尿中可见少数透明管型，在肾实质损害的时可见大量透明管型、颗粒管型、细胞管型及蜡样管型。肾上皮细胞管型提示肾小管退化，变性；颗粒或蜡样管型提示肾实质损害；透明管型提示酸性尿含高盐，多为病理性。
2.7 其他
泌尿系感染时可看到细菌，真菌感染时可见典型的菌丝和孢子。女性阴道炎时因混入分泌物，可看到长10 μm~30 μm，宽为5 μm~15 μm。约比白细胞大2倍。前端有4根鞭毛，作螺旋式运动的梨形鞭毛滴虫，男性尿看到的几率很小。另外，有时也会看到寄生虫卵和阴虱。
3 图像采集与储存
点击进入2002超高倍显微诊断系统，采集具有代表性的图像，对于欲储存的异常形态，点击“储存”或“采集动态图像”保存于相应的报告单下，并加标注，使之更为明确。
4 讨论
尿沉渣检验一直被列为常规检验的重要内容之一，随着尿液分析自动化程度的提高,尿沉渣的显微镜检查越来越引起人们的重视,近年来，医疗纠纷案件日益增多，“医疗事故”、“医疗纠纷”这些名词越来越多的人所熟知,《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系以及医疗过程有无过错承担举证的责任。这就是通常被称为的“举证责任倒置”。在检验医学领域，自动生化分析仪、血球仪等都有病人和质控储存结果，以供查询。但形态学的检查，在显微镜下辨认后分析和诊断报告就发出了，一旦病人提出质疑我们很难解释，所以，图像和分析过程的保存是形态学“举证责任倒置”的关键。ACT2002型超高倍显微诊断系统清晰度好、分辨率高。可采用静态或动态储存，信息不易丢失，可随时查询调阅回放和输出打印，在实际工作中防范可能出现的纠纷，以维护医患双方的权利。普通显微镜、非染色法、由于缺乏色泽对比和立体感，不易鉴别。扫描电镜，检测敏感，但价格昂贵，难于普及。ACT2002超高倍显微系统，细胞立体感强易于鉴别，是目前尿沉渣形态检查的首选方法。也是目前形态学检验对付“举证责任倒置”的较好办法。
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