探讨大肠机械性梗阻的临床特点及平片影像特征

【关键词】  大肠机械性梗阻

    ［摘  要］ 目的:探讨大肠机械性梗阻临床特点及平片影像表现特征。方法：回顾性分析2000年3月至2004年6月间我院收治的大肠机械性梗阻病例21例，有完整的临床资料及平片影像检查，均经手术证实。结果：21例大肠机械性梗阻中，1例盲肠扭转，平片表现为左中上腹部见一巨大肠袢，内有一巨大液平面，扩张约10 cm，临床病史体征：起病急，中上腹部可触及巨大包块，术前误诊为低位结肠梗阻。2例乙状结肠扭转，平片表现见巨大的“马蹄”形肠袢，钡灌肠检查，钡首见“鸟嘴征”改变。临床表现：起病急，腹胀明显，呈局限性，可触及一弹性包块，有压痛、反跳痛腹膜刺激征，诊断正确。其余18例为低位结肠单纯性梗阻。平片表现：大小肠环扩张，大肠环扩张均超过6 cm，呈分布。临床特点：年龄偏大，便秘时间长，腹胀明显，腹痛较轻，呕吐轻，多为慢性病容，18例中4例误诊为小肠单纯性梗阻。结论：抓住大肠机械性梗阻平片表现特征结合临床特点综合分析，可以明显提高诊断率。

　　［关键词］ 大肠机械性梗阻；平片表现特征；临床特点

　　收集我院2000年3月至2004年6月期间经手术证实的机械性肠梗阻203例。大肠机械性梗阻21例占10.3％，其中单纯性大肠梗阻较多见占89％。大肠绞窄性梗阻中以乙状结肠扭转多见，盲肠扭转较少见，未见横结肠扭转病例。大肠机械性梗阻平片表现与临床表现有其特征及特点，现总结分析如下。

　　1  材料与方法

　　1.1  一般资料  收集我院2000年3月至2004年6月期间收治的21例大肠机械性梗阻患者，均以急腹症就诊。其中男9例，女12例，年龄27岁~81岁，平均63.5岁，其中62岁~81岁14例，占患者人数66.7％。临床表现：1例盲肠扭转和2例乙状结肠扭转起病急，腹胀明显，为局限性，呕吐明显，腹部触诊有压痛、反跳痛腹膜刺激征，均可触及巨大弹性包块。其余18例为单纯性低位大肠梗阻。临床特点：年龄偏大，54岁~81岁14例占77.8％，起病缓慢，便秘时间长，最短2 d，最长12 d，5 d以上占10例，腹痛多为隐痛，腹胀明显，呕吐8例，多较轻，次数少，均无手术病史，血便5例，压痛不明显，无反跳痛，8例出现慢性病容，精神萎蘼。

　　1.2  方法  普遍X线平片，立位、卧位各一张，6例加做钡灌肠检查。

　　2  结果

　　2.1  1例盲肠扭转临床特点  起病急，呕吐明显，腹痛呈持续性绞痛，检查中上腹偏左侧触及一巨大包块，有压痛、反跳痛。X线平片表现：中上腹偏左侧见一巨大扩张肠袢，内见液平面，宽约10 cm，右中下腹可见轻度扩张的小肠袢（见图1、图2（略））。

　　2.2  2例乙状结肠扭转临床特点  起病急，呕吐明显，腹痛呈持续性绞痛。检查腹部呈高度膨隆，有压痛、反跳痛腹膜刺激征象。X线平片表现：腹部见高度扩张的似“马蹄”形肠袢，立位宽大的“马蹄”两端各见一宽大液平面，两巨大肠袢并列，肠壁呈三条纵形带向下聚拢于盆腔。钡灌肠检查：钡首呈“鸟嘴”状，受阻于宽大的“马蹄”形肠袢下方（见图3~图5（略））。

　　2.3  18例单纯性低位结肠梗阻  手术病理结果：1例为左侧腹膜后恶性肿瘤侵犯降结肠引起梗阻，其余17例均为结肠癌患者。直肠癌9例，乙状结肠癌5例，降结肠癌4例。临床特点：起病缓慢，便秘时间长，腹痛轻度，为隐痛，呕吐轻或没有。检查：腹胀明显，呈弥漫性，有压痛，无反跳痛。平片影像特征：梗阻点以上大小肠环成比例扩张，大肠扩张明显超过6 cm，梗阻点以下乙状结肠或直肠萎陷（见图6、图7（略））。6例钡灌肠检查：明确梗阻的原因，表现结肠癌致管腔不规则狭窄征象（见图8（略））。

　　3  讨论

　　3.1  大肠机械性梗阻分类及病因  大肠机械性梗阻，根据肠壁血液循环有无障碍分为单纯性大肠梗阻及绞窄性大肠梗阻。单纯性大肠梗阻病因有肠腔粘连、腔外肿瘤压迫、侵蚀、肠腔内肿瘤阻塞、粪石阻塞。本组病例1例为腔外恶性肿瘤侵犯引起肠梗阻，其余均为肠腔内肿瘤结肠癌引起，未见肠粘连及粪石阻塞病例。病因有肠扭转、内疝、肠套叠等。绞窄性大肠梗阻成年以肠扭转多见。本组病例未见内疝病例，肠套叠以婴幼儿多见。

　　3.2  大肠单纯性梗阻临床特点及平片表现特征  本组18例大肠单纯性梗阻均为左半结肠梗阻，17例为结肠癌所致，1例为腹膜后恶性肿瘤侵犯降结肠所致，未见右半结肠恶性肿瘤引起的肠梗阻，亦未见肠粘连引起的结肠梗阻病例。因为左半结肠管腔较右半结肠小，生理上左半结肠内容物形成的粪块，而右半结肠内容物多为液态，所以当左半结肠因病变发生管腔狭窄很容易造成梗阻，右半结肠管腔较大，内容物为液态，因病变发生管腔狭窄，内容物还是可以通过，造成肠梗阻机会较少。而表现为胃肠功能不良，血便多见。左半结肠发生梗阻，梗阻点以上扩张的大肠及小肠内容物存储有很大空间，所以临床特点梗阻发生后，起病缓慢，呕吐较轻，无大便时间长，本组病例5 d以上无大便占10例，约58％，由于无大便时间长，所以腹胀明显，腹痛轻，多为隐痛，未见绞痛。大肠单纯性梗阻全为肠癌引起，因此病人引起肠梗阻多为晚期，所以大部分病人表现慢性病容、精神萎蘼、消瘦等。临床特点与单纯性小肠梗阻有明显不同，单纯小肠梗阻多为粘连性梗阻占50％［1］，临床上有50％病人有手术病史，临床表现特点不同，起病急，呕吐明显，便秘时间短，腹痛为阵发性绞痛，腹胀较轻［2］。单纯性左半结肠梗阻平片表现特点为梗阻点以上大小肠袢扩张，大肠袢扩张超过6 cm，扩张肠袢分布，扩张大肠袢位于腹四周，见特征肠袋、半月皱襞，梗阻点远端直肠萎陷，有明确定位征象。本组17例左半结肠梗阻有6例进一步做了钡灌肠检查，表现典型的结肠癌引起的肠腔不规则狭窄征象，引起肠梗阻。左半结肠梗阻平片表现结合临床特点正确诊断应不难，但本组左半结肠单纯性梗阻有4例误诊为小肠机械性梗阻，误诊率为26％，误诊原因：一是没有很好结合临床病史；二是平片分析、定位错误，小肠单纯性梗阻表现大肠袢是不扩张，小肠扩张是规律性分布，下腹部扩张的小肠环以积液为主，表现为拱形肠袢，上腹扩张的小肠袢以积气明显，表现为倒“U”形肠袢。有部分病人腹部扩张肠袢区分不清大小肠袢时，可进行灌肠予以确定。

　　3.3  大肠绞窄性梗阻临床特点与平片表现特征  大肠绞窄性梗阻是指肠内容物通过障碍，又存在肠壁血运障碍的肠梗阻，多为肠扭转所致。结肠扭转以乙状结肠扭转多见，其次为盲肠扭转。文章报道发病率占0.83％~1.66％，横结肠扭转少见。本组病例中2例乙状结肠扭转，1例盲肠扭转。临床特点：乙状结肠扭转多见老年人，本组2例病人1例64岁，1例62岁，起病急，呕吐明显，短时间内腹部表现极度膨隆。检查有压痛、反跳痛、腹膜刺激征象。病理上乙状结肠扭转分非闭袢型乙状结肠扭转，可自行整复。闭袢型乙状结肠扭转，绕乙状结肠肠管长轴旋转360°，肠系膜血管受压，造成血供障碍，引起绞窄。闭袢的近端梗阻点为不完全性，内容物进入闭袢，闭袢由于血供障碍、麻痹，内容物不能排出，所以闭袢，明显胀大，平片表现特征见巨大“马蹄”形肠袢，肠壁形成三条纵形带向下聚集于盆腔乙状结肠系膜区。灌肠检查表现典型，钡首呈“鸟嘴”状，受阻于扭转远端。1例盲肠扭转临床特点起病急，中上腹部局限性极度膨隆，为扩张的扭转的盲肠腔。右下腹表现空虚感。病理上盲肠扭转分为两型：以回盲动脉为轴心旋转称为袢型（回结型）以右半结肠为轴心的扭转称为囊型（结结型），平片表现：中上腹偏左见一巨大扩张肠袢约12 cm，内见一巨大液平面，右下腹可见轻度扩张胀气的小肠袢形成明显对比，这一例误诊为左半结肠梗阻，误诊原因：一是没有很好结合临床病史；二是对盲肠扭转形成巨大扩张肠袢这一特殊征象认识不清。左半结肠梗阻大小肠环扩张分布是有规律的，不会出现特别巨大肠袢。有时应与小肠绞窄性梗阻鉴别，两种病临床表现有相似之处，起病急，持续性绞痛，呕吐明显，但平片表现有很多不同之处，小肠绞窄性梗阻，常表现为“咖啡豆”征、“假肿瘤”征、空回肠换位征，这些都是小肠绞窄性梗阻特征，与盲肠扭转平片表现不同。

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　　［1］  天津，天津市急腹症研究所.急腹症X线诊断学［M］.第1版.天津，1979，7.

　　［2］  荣独山.X线诊断学［Ｍ］.第二册，骨骼、神经、五官.上海：上海技术出版社，2000：254332.