晚期外伤性小脑幕裂孔下疝的CT表现与临床意义课题
【关键词】 晚期脑疝
［摘 要］ 目的:提高晚期外伤性小脑幕裂孔下疝的影像学认识。方法：对临床上出现双瞳孔散大的103例重型颅脑损伤病例进行回顾性分析。第四脑室按狭窄程度分为闭塞、严重狭窄、轻度狭窄三组进行分析。结果：103例均有第四脑室闭塞或狭窄。其中第四脑室闭塞62例,重度狭窄28例,轻度狭窄13例; 死亡人数分别为56例(90.32%)、20例(71.43%)、5例(38.46%)。三组病例的死亡率统计学比较差异有显著性(χ2=18.40,P<0.01)。中脑和脑桥有明显变形、移位、旋转或边界消失。脑桥小脑角池一侧或双侧闭塞。结论：第四脑室闭塞或狭窄是诊断晚期小脑幕裂孔下疝的重要征象。第四脑室狭窄程度与患者死亡率有统计学相关性。
［关键词］ 外伤；晚期脑疝；小脑幕裂孔；第四脑室；CT
CT Imaging of Traumatic Terminal Transtentorial Hernia And Clinical Values
Abstract:Objective To improve the diagnosis of terminal Transtentorial Hernia.Methods 103 serious brain injure by diagnosed terminal transtentorial hernia in clinic were retrospective analysed.Hourth ventricle changes were divided into 3 groups(occlusion、serious stenosis、mild stenosis),and were statistical analysed.Results fourth ventricleocclusion or stenosis were seen in all cases.Of 103 cases,62 cases showed fourth ventricle occlusion, 28 cases showed serious stenosis，13 cases showed mild stenosis.The dead cases of each groups were 56 (90.32%),20(71.43%),5(38.46%) respectively.Pons and mesencephal were showedserious distortion and displacement，or rotation, or edge disappearance. One or both sides pontocerebellar cisterna showed occlusion.Conclusion Occlusion or stenosis of Fourth ventricle are the important reliable evidence in diagnosis of terminal transtentorial hernia. There are significant correlation between the degrees of fourth stenosis and death rate.
Key words:Trauma；Terminal brain hernia；Transtentorial；Fourth ventricle；Computerized tomography
晚期外伤性小脑幕裂孔下疝患者仍是急诊抢救中的一个难题，研究该症有助于提高重型颅脑损伤并发脑疝的临床与影像学的认识。本组收集本院1994年9月至2005年9月间的103例进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 103例中男性59例，女性44例。年龄16岁~68岁。车祸致伤83例，坠落9例、打击伤 11例。103例均有颅骨骨折,其中头枕骨骨折85例，颅骨多处骨折18例。临床上103例患者均有深昏迷、双侧肢体瘫痪与双瞳孔散大；潮式呼吸30例、不规则呼吸18例。GCS评分3分~5分。入院ＣＴ检查103例，术后复查44例。39例行开颅减压手术,手术采用一侧或双侧开窗去骨瓣清除血肿方式。19例术前死亡,术中或术后死亡共62例。103经各种检查均排除了动眼神经原发损伤及合并多脏器损伤。
1.2 检查方法 用东芝TCT300SCT机扫描,仰卧位,听眶线为基线,层厚5 mm~10 mm，平扫10层~16层。CT扫描时间在外伤后0.5 h~4 h。
1.3 第四脑室 参照陈谦学等［1］《正常国人青少年脑室系统的CT测量正常值标准研究》进行分组：分为闭塞组、重度狭窄组（面积S<4 mm×2 mm）、轻度狭窄组［面积S为(4 mm×2 mm)~(7.5 mm×4 mm）］。
2 结果
2.1 CT表现
2.1.1 小脑幕上改变 一侧颅内硬膜下血肿70例，双侧硬膜下血肿15例，混合血肿18例，并发脑室出血14例。中线结构偏移103例,偏移程度5 mm~25 mm不等；侧脑室均有不同程度的变形狭窄、移位或并有一侧扩张，伴大脑镰下疝56例；第三脑室闭塞83例。枕叶及基底节外伤性梗死22例。
2.1.2 小脑幕下改变 第四脑室与脑干周围池改变：第四脑室闭塞62例（见图1~图3）;严重变形狭窄28例, 轻度变形狭窄13例,部分有移位,狭窄呈针孔样、“一”字裂隙样（见图4~图5）与不规则状（见图6~图7）。脑桥小脑角池显示闭塞87例、一侧闭塞另一侧扩大 16例（见图7）；鞍上池、环池、四叠体池、大脑大静脉池均有闭塞或严重狭窄。环池显示有蛛网膜下腔出血46例。术后复查44例,其中4例继发枕大池闭塞。
脑干改变：中脑或脑桥变形移位68例，中脑变形呈不规则状、倒梨状或狭长状（见图4、图6），其中23例显示颞叶海马回、钩回切入征（见图4）；脑桥变形呈不规则状或狭长状（见图7）。脑干界面消失35例（见图1~图2）。术后复查对比脑干有明显肿胀10例，表现为中脑或脑桥膨大呈方形或椭圆形。术后中脑继发梗死4例。
2.2 死亡率与第四脑室狭窄程度的相关性统计分析 第四脑室狭窄程度与死亡率对比见表1,行χ2检验处理结果：χ2=18.40 P<0.01。第四脑室改变的各组死亡率差异有高度显著性。表1 第四脑室改变与死亡率比较表第四脑室改变 （略）
3.1 第四脑室狭窄的形成过程 重型脑外伤致颅内血肿快速形成，大脑水肿、缺氧严重,颅内压力急剧增高,颞叶海马回、钩回切入环池与四叠体池，压迫脑干中脑部变形移位，动眼神经受压，临床上患者瞳孔散大或不等大。此时幕上巨大压力随脑干呈轴性向下迅速传导［2］，导致脑干中脑与脑桥变形移位肿胀。同时小脑幕受幕上巨大压力压迫而凹陷下移，小脑幕下容积进一步变小，小脑、脑桥肿胀加重并向四周移位而出现第四脑室、脑桥小脑角池、枕大池狭窄或闭塞。延髓受推挤或形成枕大孔疝，临床上出现呼吸不规则或潮式呼吸。第四脑室变形狭窄、移位、闭塞表明幕下压力非常大，已经传达至四脑室周围,幕下生理代偿容积已经基本耗尽，此时脑神经均已受压，双侧动眼神经受压出现双瞳孔散大，同时延髓也受到不同程度损害而有相应呼吸衰竭表现。
3.2 晚期小脑幕裂孔下疝的CT表现与临床意义 对小脑幕裂孔下疝的CT征象，国内外学者报道［3~6］普遍认为中线结构偏移、中脑变形移位、海马钩回切入征与中脑周围池狭窄是诊断小脑幕裂孔下疝的可靠依据。出现双瞳孔散大的小脑幕裂孔下疝晚期的CT表现少见报道。
晚期小脑幕裂孔下疝是指脑干中脑部双侧动眼神经受压,临床上有深昏迷、双侧肢体瘫痪和双瞳孔散大的表现，为病情的濒危阶段，死亡率可高达70%~80%［7~9］。临床判断预后常用GCS评分结合瞳孔散大固定时间为指标［10］，评分越低预后越差;认为双瞳孔散大时间大于90 min意识恢复不可逆，大于3 h呼吸功能不可逆。但对于入院前病情不明者双瞳孔散大时间难以测定,研究其CT表现有助于临床评判预后。作者发现小脑幕下改变可以反映小脑幕裂孔下疝继续进展的程度。本组所有患者双瞳孔散大，临床上属于晚期小脑幕裂孔下疝;大部分有小脑幕下脑桥的变形移位或脑桥小脑角池、枕大池狭窄闭塞，但受检查因素、颅底伪影和测量困难等因素影响，这些征象难以对小脑幕裂孔下疝进展程度作出客观判断。而所有病例均有四脑室闭塞、狭窄，说明第四脑室变化更为敏感,易于观察，第四脑室闭塞、狭窄征象在CT上也容易测量，不受颅底伪影干扰，观察优于小脑幕下其他部位,是晚期小脑幕裂孔下疝出现的重要征象，结合脑桥周围池的改变可以从影像上诊断晚期小脑幕裂孔下疝。
本组病例的统计学分析中显示，第四脑室闭塞组死亡率为90.32%，重度狭窄组为71.43%，轻度狭窄组为38.46%。三组病例根据统计学χ2检验显示:χ2=18.40,P<0.01。各组死亡率差异有高度显著性，说明在重型脑外伤小脑幕裂孔下疝病例中，第四脑室的狭窄程度越重，死亡率越高,从轻度狭窄、重度狭窄到四脑室闭塞的过程，死亡率呈递增状态。同时本组病例CT上出现第四脑室闭塞所占比例也大，达60.19％，也表明重型脑外伤小脑幕裂孔下疝形成后第四脑室狭窄进展迅速。分析表明第四脑室狭窄程度反映了脑干受压或肿胀的剧烈程度,并且与患者死亡率有着密切联系，对临床判断预后非常有价值，特别是死亡率提供了可靠的影像学依据。
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