植入性胎盘12例临床分析
【关键词】 植入性胎盘
植入性胎盘是产科少见的危重并发症，其常导致严重的产后出血，甚至子宫破裂，直接威胁着孕产妇的生命。现对我院近10年来收治的植入性胎盘12例进行回顾性分析，以探讨植入性胎盘的高危因素、预防措施、诊断和方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1995年12月至2005年12月，在我院产科分娩8 580例，其中发生植入性胎盘12例。患者年龄24岁～39岁，平均年龄30.5岁。初产妇5例，占41.7%，经产妇7例，占58.3%。孕龄33+2周～40+1周，＜37周6例，占50%；≥37周6例，占50%。
1.2 方法
分析记录每位产妇孕周、既往妊娠史、分娩方式、治疗方法、估计出血量、产妇严重并发症、新生儿情况。
2 结果
2.1 12例植入性胎盘的高危因素分析
见表1。表1 12例植入性胎盘的高危因素分析高危因素（略）
2.2 植入性胎盘的并发症
主要是产后出血以及由此而引起的继发性贫血，失血性休克，DIC；另外，早产亦是主要并发症之一。本组出血量（包括产前、产后）500 ml～4 000 ml，产后出血量≥1 000 ml 8例（66.7%），失血性休克5例（45.7%），DIC1例（8.3%），腹部切口感染1例，早产6例（50%），无孕产妇和新生儿死亡。
2.3 治疗方法
本组子宫切除术6例，均为剖宫产时子宫切除术。保守治疗6例，剖宫时行局部切除加子宫修补术1例，2例阴道分娩后人工剥离胎盘，植入面积小，后行清宫术，术后予MTX肌肉注射治疗，其中1例先予甲氨喋呤(MTX)治疗后加用中药治疗，于用药后7 d～20 d排出部分胎盘组织，3周内血HCG降至正常，尿HCG转阴，复查B超示宫腔内无残留胎盘组织，子宫肌层无病变。12例植入性胎盘治疗方法分析见表2。表2 12例植入性胎盘治疗方法分析治疗方法（略）
3 讨论
3.1 植入性胎盘的高危因素和预防措施 有些学者认为剖宫产、刮宫史和子宫发育不良是植入性胎盘的三大好发因素［1］。多次刮宫、分娩、子宫手术可损伤子宫内膜，引起子宫内膜发炎或萎缩性病变，造成再次受孕时子宫蜕膜发育不良，易发生前置胎盘，胎盘绒毛可穿透底蜕膜形成植入性胎盘，因此，植入性胎盘与前置胎盘有明显的相关性。梅红［2］报道26例植入性胎盘合并前置胎盘占65.4%；本文资料中12例植入性胎盘合并前置胎盘8例，占66.7%。若胎盘绒毛穿透子宫肌壁达浆膜层形成穿透性胎盘，常造成子宫破裂，本组12例植入性胎盘发生1例（8.3%）。因此，要降低植入性胎盘发生率，就必须重视计划生育，做好避孕，避免多次人流、刮宫、引产，严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率。
3.2 诊断
植入性胎盘发病率低，往往产前诊断困难。根据植入范围的大小可分为完全性和部分性［3］。本资料12例均为部分性。McDuffie报道植入性胎盘孕妇血清AFP显著增高，可达正常对照组的2倍～5倍，可用于对高危因素的孕产妇筛查［4］。另外，通过彩色超声多普勒观察胎盘血流图像及延伸到周围组织的血流图像可以预测植入性胎盘［5］。MRI组织分辨率高，对血流特别敏感，对植入性胎盘的产前诊断很有帮助。本资料12例，术前B超诊断前置胎盘8例，无一例产前诊断为植入性胎盘。全部存在产后出血，最多出血量达4 000 ml（包括产前和产后），且有1例并发DIC。因此，对高危因素的产妇，加强产前监护，能做到早诊断，做好充分的准备，有可能减少产后出血及并发症的发生率。对于剖宫产及阴道分娩时，徒手剥离胎盘进行临床诊断亦很重要，凡剥离困难，强行剥离仍有残留，剥留面粗糙出血即应考虑植入性胎盘，尽快采取相应的措施。病理诊断也是十分必要的，不仅可以明确诊断，还可以判定植入性胎盘类型。本组12例中7例行病理检查证实，5例未送病理检查。
3.3 治疗方法
植入性胎盘的治疗方式包括子宫切除术和保守性治疗。子宫切除术包括子宫全切和子宫次全切除术。子宫全切术能迅速彻底止血，对活动性出血、无法止血时或植入面积大，无法剥离时行子宫切除术尤为必要，但丧失生育能力，且子宫的存在和行经在妇女生理和心理上有特定的作用。因此，对于年轻的、无子女的孕产妇，生命不至于受到严重威胁时，应考虑保守治疗。保守治疗包括刮匙搔刮、剪除或局部切除加子宫修补术、宫腔纱布填塞、MTX、5氟尿嘧啶（5FU）和中药治疗等［6］。这种治疗保留生育功能，但止血不够彻底，治疗过程中必须严密监测生命体征，注意阴道流血情况及阴道排出物情况，B超监测子宫的情况，定期查血常规，血尿HCG水平，一旦出现大出血应立即行子宫切除术。梅红［2］报道植入性胎盘保守治疗达84.6%，本资料子宫切除术和保守治疗各6例，各占50%；保守治疗中1例行子宫局部切除加子宫修补术，3例剖宫产术中经刮匙搔刮植入胎盘创面，缝合创面，宫腔纱布填塞局部压迫止血等而保留了子宫，2例阴道分娩胎盘部分植入，刮宫后B超提示子宫壁内不均质的回声，采用MTX 50 mg/m2肌肉注射治疗，1例加用中药治疗，均治愈。同时由于植入性胎盘术前诊断困难，出血常突然发生且来势凶猛，处理困难，对于术中短时间大量出血导致休克或年龄偏大不需再生育者，应当机立断行子宫切除术，以防病情进一步。
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［1］陈叙，姚天一.植入性胎盘的诊断与处理［J］.实用妇科与产科杂志，2001，17（2）：7071.
［2］梅红.植入性胎盘26例临床分析［J］.实用妇产科杂志，1995，11（6）：314.
［3］乐杰.妇产［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2005：224.
［4］Mc Duffie RS,Harkness L,Mevay RW,et al.Midtrimester hemoperitoneum caused by placenta in association with elevated maternal serum alphafetoprotein level［Ｊ］. Am J Obstet Gynecol,1994,171(2):565.
［5］Lerner JP,Deane S,Tritsch IE.Characterization of placenta accreta using transvaginal sonography and color Doppler imaging［Ｊ］.Ultrasound Obstet Gynecol,1995,5(3):198.
［6］黄维新.植入胎盘的保守治疗［J］.中国实用妇科与产科杂志，1999，15（5）：271272.
