破伤风感染的诊治体会

                          作者：王魁元，梁鸿恩，朱冬辉

【关键词】  ,破伤风

　　［摘  要］ 目的：探讨破伤风感染的临床指导依据和加强方法。方法：1990年3月至2005年10月我院收治破伤风感染32例，其中轻型5例、重型9例和危重型18例患者的观察体会和治疗经验。结果：30例痊愈出院，2例死亡。结论：一旦诊断清楚，既应树立和依据临床分型与分期的概念和特点，主动驾驭疾病全程，前瞻性指导加强治疗措施，防治并发症，提高治愈率。

　　［关键词］ 破伤风；临床分型与分期；加强治疗

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料 

　　本组32例中，男23例，女9例，年龄12岁～70岁，平均33.5岁。外伤史或部位明确者28例，不明确且12 d内无受伤史者4例。潜伏期2 d～6 d 10例，7 d～12 d 16例，12 d以上6例。发病后出现角弓反张及全身抽搐者共27例，发病后出现时间：1 d～2 d内9例，3 d～4 d内15例，5 d～7 d 3例。角弓反张及全身抽搐病程时间：1 d～2 d 5例，3 d～6 d 9例，7 d～12 d 13例。每次角弓反张及抽搐时间：＜2 min、间隔时间＞3 h者9例，＞2 min、＜3 h者18例。发病后至苦笑面容消失时间：12 d～14 d 4例，15 d～21 d 19例，22 d～26 d 7例。住院时间：10 d～52 d，平均23 d。按病情分为轻型5例、重型9例和危重型18例。

　　1.2  方法 

　　加强治疗措施包括：隔离重症监护病房建设：避光、安静、宽敞，并依病情需要及时添置微量注射泵、气管切开包、吸引器、心电脉搏氧监测仪、呼吸治疗机、床头氧疗及各种抢救设施等。中和毒素，强调T.A.T“化”：皮试或脱敏应用后，首次静脉滴注，轻型3万～5万，重型5万～10万，危重型10万～20万。随后，每日以首次量持续维持，加入5%葡萄糖溶液或应用微量泵均可，进入恢复期再渐减。分别大剂量应用青霉素／安定：轻型(800万U～1 200万U)／(10 mg/d～30 mg／d)，重型(1 200万U～1600万U)／(30 mg/d～50mg／d)，危重型(2 000万U～3 000万U)／(50 mg/d～100 mg／d)。考虑重型和危重型者，努力在进展期内：预先完成经鼻细硅胶管的置入，有困难时，用普通胃管亦可。有危重倾向者，一定提前气管切开。出现缺氧、呼吸功能障碍或持续角弓反张及全身抽搐者，气管切开处及时更换气管导管，加大镇静催眠深度，间断应用肌松剂、呼吸治疗机。

　　2  结果

　　本组32例破伤风感染中，30例痊愈出院，2例死亡。死亡原因：分别在入院第17天、21天1例死于严重肺部感染并全身衰竭，另1例死于大面积心肌梗死。

　　3  讨论

　　破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口，在厌氧条件下生长繁殖，产生毒素所引起的一种急性特异性感染，其病因早已阐明，常和创伤相关连。破伤风杆菌，专性厌氧，革兰染色阳性，产生两种外毒素即由质粒编码的痉挛毒素和溶血毒素，前者是引起症状的主要毒素，属神经毒，对脊髓前角细胞和脑干神经细胞有高度的亲和力，可经局部神经细胞吸收或经淋巴、血液到达中枢，其多肽链是由二硫键联结其轻链和重链之后，才有毒性功能，轻链为毒性部分，对神经有特殊的亲和力，依靠重链识别神经肌肉结合点处运动神经细胞质膜上的受体并与之结合，从外周神经末梢沿神经轴突逆行向上通过跨突触运动进入中枢神经系统，轻链可裂解储存有抑制性神经介质，阻止了抑制性神经介质的释放，干扰了抑制性神经元的协调作用，使肌肉的兴奋与抑制失调，导致屈、伸肌同时发生强烈收缩，骨骼肌出现强烈痉挛。它也能阻断对交感神经的抑制，使交感神经过度兴奋，引起大汗、体温上升、血压升高和心率增快等。溶血毒素则可能引起组织局部坏死和心肌损害。所以，破伤风是一种毒血症，是一种极为严重的疾病，但也是一种完全可以预防的外科感染，如能及时采取行之有效的防治措施，可使患者免于发病或及早控制病情。近年来，随着预防医学知识的普及以及破伤风免疫接种的推广和外伤后T.A.T的预防性应用,发病率已明显降低，但在仍是危害劳动人民健康的疾病之一。鉴于其病情快，预后差，病死率高。因此，在治疗上需注意“痉挛”、“感染”、“衰竭”三大关，根据我们的经验和体会,考虑将其在临床上分为三型四期,可以前瞻性指导加强治疗措施。

　　3.1  临床分型 

　　轻型：仅有局限性的肌肉痉挛，如：张口困难，“苦笑”面容，颈部强直，反射亢进等，而无角弓反张，全身性肌肉抽搐强直等表现。重型：有角弓反张，全身性抽搐，但发作时间短，间隙时间长，无呼吸肌痉挛、缺氧等，呼吸功能基本正常。危重型：有下列表现之一者应考虑此型：伤史明确，潜伏期＜6 d。发病后2 d内出现了角弓反张或全身性抽搐。单次角弓反张及抽搐时间＞2 min、间隔时间＜3 h者。出现缺氧、呼吸功能障碍者。持续角弓反张及全身抽搐者。

　　3.2  临床分期 

　　潜伏期(外伤至发病)：本组2 d～16 d，平均9.3 d，伤史不详4例。进展期(发病至特有体征不再进展)：本组3 d～8 d，平均5.3 d。持续期(特有体征充分表现期)。本组3 d～12 d，平均7.8 d。消退期（特有体征开始消退至“苦笑”面容消失）：本组4 d～14 d，平均7.5 d。

　　3.3  加强措施 

　　隔离重症监护病房建设：ICU病房的建立，重症医学的,使我们加强治疗的手段日益丰富，尤其是基层,更应结合病情，利用资源，逐步添置所需设施。中和毒素，强调T.A.T“化”：由于毒素侵入中枢神经系统的多途径和对周围神经的作用特点，因此强调机体的T.A.T化。同时，T.A.T的过敏反应属Ⅰ型超敏反应，T.A.T开始应用后，在连续应用过程中，机体已非致敏状态，大量注射不会发生过敏反应。T.A.T的血清反应也极少，即使发生在治疗上也并不困难，岂能因噎废食。分别大剂量应用青霉素／安定：青霉素不仅可以杀灭破伤风杆菌，而且可以很好的防治呼吸道感染，其过敏反应与T.A.T同属Ⅰ型超敏反应, 同批号大剂量连续应用也不会发生过敏反应，过敏反应也不会因小剂量应用而减少；当然不亦超过10 d～14 d，一旦出现呼吸道脓性分泌物应针对致病菌重新选用。安定既有很好的镇静催眠作用，又有较强的肌肉松弛作用，并且安全范围大，毒副作用少，呼吸影响小，鼻饲静注均可，但需注意耐药性和其他麻醉药的协同作用。凡重型和危重型者，竭力在进展期内：预先置入鼻饲管，有危重倾向者，力争提前气管切开。本组：置管25例；气管切开22例，时间：8 d～23 d，平均13 d。机体的营养状态与罹病率及死亡率密切相关,任何代谢紊乱或营养不良，都可影响组织、器官功能，进一步恶化使器官功能衰竭。缓慢匀速的滴入要素饮食及混合奶，必要时再加用周围静脉营养制剂、新鲜血浆等，以应付机体的高代谢状态，不要让患者没有死于原发病，而牺牲在恢复阶段，注意葡萄糖的浓度在15%～20%之间，可避免高渗性脱水及高糖、高渗非酮性昏迷的发生［1］。提前气管切开，是呼吸道管理的根本措施，也是痉挛持续状态应用肌松剂呼吸机治疗的基础，不能等到喉痉挛已出现、缺氧已严重、呼吸功能已不全或刺激诱发已敏感、抽搐已频繁，对机体的损害已明显存在，再作切开时，常已有严重的并发症。间断应用肌松剂、呼吸机治疗：本组应用3例，时间分别为2 d、5 d和6 d，效果良好。综合治疗：包括加强护理，严格消毒；伤口局部正确清创后，可用适量的T.A.T注射于伤口周围组织中［2］；据报道［3］，采用蛛网膜下腔注射T.A.T能够缩短病程，但我们考虑毒素侵入中枢的途径较多，对此法的理解不深，未曾使用；甲硝唑被公认为治疗厌氧菌感染的最有效药物，已被世界卫生组织（WHO）选为首选治疗厌氧菌感染的基本药物；静脉使用肾上腺皮质激素可减少炎症和水肿反应也可保护心肌等重要脏器功能，并在抗休克时能够改善血流动力学指标［4］；东莨菪碱属胆碱受体阻滞剂，具有改善微循环，纠正组织缺氧和能量代谢障碍，并有兴奋呼吸中枢、镇静大脑皮层作用，而无兴奋抽搐之虞，更能抑制腺体分泌，解除反复抽搐所致的呼吸道分泌物增多，以利于呼吸道通畅。上述多项措施，均可提高治愈率，降低病死率，减少并发症，并简单易行，适合广大基层医院使用。

　　：

　　［1］张思源，陈亭苑，吴蔚然，等.肠外营养的并发症及其预防［J］.实用外科杂志，1995，6：335.

　　［2］陈仲英.临床药物手册［M］.第3版.上海:上海技术出版社，1996：616.

　　［3］林雨冬，李树仁.蛛网膜下腔内注射破伤风抗毒素治疗破伤风18例［J］.人民军医,1997，40(1)：23.

　　［4］吴阶平.黄家驷外科学［M］.北京：北京人民出版社，1992：11511154.