肝病合并糖尿病患者的护理
【关键词】 肝病
［摘 要］ 对32例肝病合并糖尿病患者的临床特点进行分析，认为肝病与糖尿病相互影响，使病情复杂化。临床表现多以肝病症状为主，大部分患者无典型的糖尿病症状；患者心理负担重；肝病较重的患者易发生低血糖反应和感染。提出应根据肝病和糖尿病的病情综合分析患者的症状，做好预防低血糖反应的护理，患者的饮食护理，预防感染的护理及针对性的心理护理和健康是必要的。
［关键词］ 肝病；糖尿病；护理
肝病合并糖尿病的患者临床上并不少见，两病并存，使患者的病情更加复杂，护理上也不是单纯两种疾病护理的简单相加。由于肝病和糖尿病相互影响，病情复杂多变，有些矛盾，糖尿病的药物对肝病有损害，治疗肝病的药物有些可诱发糖尿病。我们应积极治疗，改善肝功能，尽早控制糖尿病。现将32例肝病合并糖尿病患者的临床特点进行分析，并根据其特点，提出有预见性的护理措施。
1 临床资料
肝病合并糖尿病患者32例，男26例，女6例，年龄32岁～65岁，平均年龄47．3岁。临床分型：慢性活动性肝炎9例，慢性重症肝炎7例，肝硬化16例。32例患者均为非胰岛素依赖型糖尿病2型，其中5例合并糖尿病肾病。患者肝病的症状：主要为乏力、纳差，恶心厌油，肝区不适。其中皮肤巩膜黄染、尿黄11例，腹水5例，消化道出血4例。糖尿病的症状：多饮、多尿、多食4例，体重下降5例，低血糖反应2例。治疗：除一般保肝、退黄、利尿、支持、对症等肝病治疗外，应用胰岛素治疗26例，单纯饮食控制6例。
2 护理
2．1 病情观察
本组1例肝硬化慢性重症肝炎并糖尿病患者，同时存在肝功能衰竭、肾功能障碍、低钾低钠血症。在临床表现上，32例肝病合并糖尿病患者住院期间以肝病症状为主，糖尿病引起的症状则被肝病症状掩盖或缺如。仅4例患者出现典型的多饮、多食、多尿，4例患者均为慢性肝炎患者，肝病症状较轻。从本组病例看出，肝病越重，患者消化道症状越重，糖尿病症状越不明显，故单从症状上发现糖尿病易造成漏诊误诊。32例患者5例是本次住院期间通过查血糖发现糖尿病的，对于这些患者特别是病情较重的患者所表现出的症状，应注意综合其全身情况，从多方面分析原因，如患者的乏力可以认为是肝病所致，也可以是应用利尿剂引起低血钾的表现。突然的乏力可以是患者的低血糖反应。患者的意识障碍应注意区分是肝性脑病还是低血糖昏迷，低血糖昏迷多有先兆症状，如四肢酸软、疲乏无力、大量出汗，心慌、头晕，眼花、四肢颤抖、饥饿感等，继而出现昏迷。
2．2 低血糖的护理
肝病合并糖尿病患者易发生低血糖，特别是肝病较重的患者。本组患者中，2例发生低血糖反应，1例为肝硬化并糖尿病患者，经过2个半月的治疗，病情逐渐好转，症状消失。为减少出院后注射胰岛素的次数，调整胰岛素的量，结果第3天上午患者突感头晕、心慌，随之意识丧失。急查血糖1．8 mmol／L，即给予25％葡萄糖注射液20 ml静脉推注，10％葡萄糖注射液100 ml静脉点滴，患者清醒，当天晚上患者又突感软弱无力，立即给含糖食品，患者症状缓解。第2例为慢性重症肝炎并糖尿病患者，皮下注射胰岛素。第3天晚上患者突感头晕、心慌、恶心、乏力，进食含糖食品后症状消失。
通过2例患者发生的血糖反应，在护理上我们采取了如下措施：对注射胰岛素的患者，注意观察患者的饮食情况，对消化道症状重、食欲差的患者，可增加餐次，及时向医生反映患者进食情况；监测血糖。由于肝病的影响，患者血糖较难控制，使胰岛素用量较大，此时易出现血糖下降，肝脏又不能很快代偿。因此，对这样的患者应每天监测血糖，根据血糖值和患者进食情况及时调整胰岛素用量。近年来，袖珍式快速毛细血管血糖仪在糖尿病患者中应用日趋普遍，它操作简单、方便，避免了多次抽静脉血的痛苦，非常适用于病情不稳定正在调整胰岛素剂量的患者；对肝功能严重损害的患者，血糖不宜降得太低，空腹血糖控制在7 mmol/L～8 mmol／L为宜：对注射胰岛素的患者加强症状观察，注意区分肝病本身的乏力、恶心等低血糖反应的症状，低血糖反应多发生在空腹，突然出现低血糖；胰岛素剂量准确，注射时间应根据患者进食时间灵活掌握，静脉点滴胰岛素时注意匀速输入，防止因输液速度影响血糖水平。
2．3 饮食护理
饮食是治疗糖尿病的重要部分。肝病患者多有消化道症状，在饮食上也要求高蛋白、高维生素、营养丰富易消化的食物，而且大部分慢性肝炎患者喜欢吃新鲜的水果。因此肝病合并糖尿病患者的饮食控制还应根据肝病病情制定合理的饮食。对肝病病情较轻，无明显厌食、纳差的患者，应根据糖尿病病情每天总热量，限制水果摄入，如我们要求患者在两餐之间加水果，1次半个苹果或梨，根据血糖控制情况调整出最佳饮食方案。对肝病病情较重，食欲明显下降，同时注射胰岛素的患者，我们要求患者按时按量进食，护理上加强观察患者饮食情况。如果患者餐后呕吐或进餐少，注意补充甜食。患者消化道症状重时，可增加餐次，睡前加餐。同时将患者饮食情况及时报告医生，结合血糖水平及时调整胰岛素用量。发生肝昏迷的患者终止蛋白质饮食，待病情好转，可逐渐加量，给无钠或低钠饮食。
2．4 预防感染的护理
肝病合并糖尿病的患者抵抗力低，易发生感染。因此，对这些患者注意采取预防感染的措施。对有黄疸的患者，应用皮肤止痒剂，修剪指甲，防止抓破皮肤造成感染；对伴有腹腔积液的患者，注意观察体温变化，必要时应用抗生素；消化道出血禁食的患者和发生昏迷的患者加强口腔护理，每日用强氧化离子水清洁口腔，每日紫外线消毒房间2次并保持室内空气清新；对长期卧床、消瘦、水肿的患者，保持床铺平整舒适，皮肤清洁干燥，经常更换内衣，预防褥疮的发生。
2．5 心理护理
肝病合并糖尿病患者，两种终身疾病并存，常年服药，病情迁延反复及长期的饮食控制，使患者心理负担重，易产生不良情绪。另外，大部分患者对胰岛素治疗顾虑多，担心一旦用上胰岛素就会终身应用，出院后不能解决注射问题或嫌麻烦，故拒绝应用胰岛素。应根据病人的不同情况，地进行心理护理。告诉病人只要按医护人员的指导适当控制饮食，积极配合治疗，糖尿病会随肝功能的好转而缓解，让其放下思想包袱，树立战胜疾病的信心。护士应密切护患关系，增进感情交流，争取患者的信任，给患者以说明、劝告，鼓励和支持稳定情绪，并给患者以和指导。住院期间教会患者或家属注射胰岛素，告诉患者注射胰岛素的注意事项。
2．6 健康教育和出院指导
在患者住院期间我们针对患者具体情况进行如下几方面的教育和指导：心态的调整；饮食的管理；坚持服药及定期门诊复查，强调不擅自减药、停药，不盲目乱服药等；教会患者自测血糖、尿糖及注射胰岛素；教会患者如何识别低血糖反应及发生时应采取的措施；教育患者注意预防各种感染。
3 讨论
肝病与糖尿病均为全身性疾病，两病并存相互影响，使病情更加复杂化。肝病易导致糖代谢紊乱，使糖尿病加重。肝病本身也可引起肝源性糖尿病。两病并存易发生低血糖，特别是肝病较重的患者。胰岛素具有降血糖，促进糖原合成作用，对糖尿病较重的患者及一般降糖药物不能有效控制血糖者，应及早使用胰岛素强化治疗。那些担心一旦用上胰岛素就会终身应用、拒绝应用胰岛素的患者是没有必要的。应及早走出误区，积极配合治疗，糖尿病会随肝病的好转而缓解。
总之，合理的护理措施，严密的病情观察，预防用药后低血糖反应，正确饮食指导和心理护理，使病人调整好心态，有战胜疾病的信心，减少并发症的发生是行之有效的。
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