永久心脏起搏器植入术治疗Ⅲ°AVB的观察

                 作者：陈莹，吴焱贤，胡允兆，何宗云

【关键词】  永久起搏器

　　［摘要］ 目的：探讨Ⅲ度房室传导阻滞(Ⅲ°AVB)患者植入永久起搏器安全性及有效性。方法： 1999年1月至2005年12月我院52例Ⅲ°AVB患者经静脉植入永久性人工心脏起搏器。观察后的临床疗效及并发症。结果：所有患者植入起搏器后症状明显改善，体力劳动和生活质量明显提高。结论：永久心脏起搏植入是治疗Ⅲ°AVB最有效且安全的方法。

　　［关键词］ 永久起搏器；Ⅲ541.7+6；治疗

　　Ⅲ度房室传导阻滞(Ⅲ°AVB)为严重的传导系统疾病，常导致心源性晕厥和抽搐，严重者危及生命。本文对我院1999年1月至2005年12月收治的52例Ⅲ°AVB病人经及时植入永久心脏起搏器取得良好疗效及并发症随访如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  52例Ⅲ°AVB患者中，男15例，女37例，年龄17岁～88岁，平均年龄67岁，60岁以上占84.6%。特发性Ⅲ°AVB 17例,缺血性心脏病15例,高血压性心脏病合并心衰4例，风湿性心瓣膜病合并心衰6例，其中3例合并房颤，2例为先天性心脏病术后，病毒性心肌炎5例,心肌病3例。

　　1.2  临床表现  所有患者均有头晕、乏力、胸闷等症状，其中气促12例，心悸18例，眼花19例，眼前发黑6例，发生昏厥抽搐、口唇发绀5例(阿-斯氏综合征)，其中1例反复昏厥抽搐3次。全部患者心率均<60次/min,均有第一心音不同程度降低,间有大炮音，体表心电图均显示有Ⅲ°AVB，1例伴室颤，3例伴短阵室速,7例伴室性早搏，1例伴结性逸搏，3例伴房颤。

　　1.3  方法  以右锁骨下静脉穿刺法送入起搏电极，心室电极置于右室心尖部，心房电极置于右心耳，术中测心房、心室电极阈值，后将起搏器植入右胸壁囊袋中。置入起搏器类型VVI 40例，DDD 9例，DDDR 2例，ICD 1例，起搏器由Medtronic公司、百多力公司、圣犹达公司提供,所有患者均登记起搏器及电极序号、型号、置入日期、姓名、性别、年龄、地址、联系电话、诊断、起搏参数。术后随访时间定为1个月、3个月、6个月、1 a,1 a以后每年1次，随访时间3个月至6年，平均39.8个月。随访内容包括临床症状、囊袋情况、心电图、动态心电图,必要时行心脏彩超及程控更改起搏参数。起搏参数测定均用ERA20起搏分析仪测定各项。

　　2  结果

　　2.1  随访观察  术后共随访3个月至6年余，所有患者植入起搏器后症状明显改善,头晕、乏力、胸闷、黑朦、晕厥和阿一斯综合征发作均消失,体力劳动和生活质量明显提高,多数患者能正常工作，2例急性Ⅲ°AVB患者于术后1个月~3个月内恢复窦性心律，12例术前有心衰症状体征,植入起搏器后心功能改善。随访过程中死亡2例,1例于术后15个月时突发脑出血死亡,1例因心功能不全恶化死亡,余病人均存活。

　　2.2  并发症  其中电极脱位2例；晚期起搏阈值增高1例；囊袋血肿2例，其中1例为脑梗塞抗凝治疗中发生,患者经局部抽出积血1次~2次,然后沙袋压迫止血,加强抗感染治疗后3 d~7 d均消退吸收；局部肌肉抽动1例；起搏器综合征2例，均见于VVI类型,1例调整参数、另1例病人改为双腔起搏器后症状均消失。

　　3  讨论

　　Ⅲ°AVB为严重的传导系统疾病，常导致心源性晕厥和抽搐，严重者危及生命。Ⅲ°AVB是因心脏传导组织的病理性改变或绝对不应期显著延长所致，多由冠心病、急性下壁心肌梗死、心肌炎等疾病引起房室交界区、希氏束及其分支缺血、纤维化、退行性变或炎症、水肿、充血等造成传导功能障碍。过去曾认为Ⅲ°AVB最主要和最重要的原因由缺血性心脏病所致,但近来的病理研究表明情况并非如此。Dauis等［1］的研究发现,100例Ⅲ°AVB的患者中,仅有15例是由冠状动脉疾病引起,而近半数患者的病因是束支硬化退行性变。Lev及Lengre氏病理研究亦指出［2］:大部分病例无明显冠状动脉硬化及管腔狭窄,病变限于左、右束支及周边传导纤维弥漫性硬化退行性变或主动脉环、二尖辨环、室间隔膜部、中央纤维体的纤维钙化侵蚀房室束及束支(Lev氏病),它的病因不明,故称特发性Ⅲ°AVB，它占Ⅲ°AVB病首位［3］。其发病年龄比缺血性心脏病平均早10年左右,起搏后尚有35%恢复窦性心律,最长1例15 a后恢复。病毒性心肌炎引起的Ⅲ°AVB占20%。Ⅲ°AVB因心排量锐减,急性脑循环障碍,脑缺血缺氧,出现阿－斯综合征发作,应及时起搏。

　　有症状的完全性房室传导阻滞,起搏虽然不是绝对,但通常能改善病人的症状,是起搏的绝对适应证［4］。本组起搏器多为VVI型，随访3个月至6年余，所有患者植入起搏器后症状明显改善,头晕、乏力、胸闷、黑朦缓解，晕厥和阿一斯综合征发作均消失,生活质量提高，术前有心衰症状者心功能改善，而随访2例起搏器综合征，均见于VVI类型。由于VVI起搏器价格较低,安装方便,起搏功能良好,能有效降低心动过缓对生命的威胁,使患者临床症状与生活质量有较明显改善,可满足病人一般活动的需要，故受益面最广。但该类型亦有其缺点,VVI起搏器虽简单、可靠,但不符合心脏搏血生理,影响心功能左室射血分数,起搏器综合征常发生,而且心衰和血栓栓塞的发生率也较高［5］；而DDD方式起搏是心房心室顺序起搏的生理型起搏器,可通过程控方式适当缩短AV间期,减少左房向左室的输入量,使扩张的二尖瓣前移,故使二尖瓣返流及左室舒张末期负荷减轻，有效地降低肺毛细血管楔压,增加心输出量,改善心功能［6］，但价格较贵，起搏损伤大，应用受到局限。因此认为，VVI起搏仍是我国主要的起搏方式，而有条件者尽可按实际情况安装DDD起搏。

　　定期随诊是起搏治疗中的重要环节。结合本组资料,我们的体会是:注意术前停用抗凝及抗血小板药物;术中严格无菌操作,认真止血;囊袋大小应适中,缝合后挤出囊内的积血;切口下常规注入庆大霉素16万单位,局部用沙袋压迫6 h～8 h;术后常规静脉点滴抗生素3 d。必需加强起搏器的随访和管理,通过随诊了解起搏器的治疗效果，防治并发症、防止起搏故障发生，以保障患者的安全。

　　Ⅲ°AVB系高危患者,应高度重视,疾病转归本身主要取决于病因、病程和阻滞部位，尽早植入永久性心脏起搏器对于防止阿-斯综合征发作,减少心脏事件的发生，改善预后有积极意义。

　　:

　　［1］  Felino AF,Bujag,Corso LD,et al.Incindence of atrial fibrillation in patients with different mode of pacing［Ｊ］.Long time followup.PACE,1988,21:260263.

　　［2］  Sutton R.Pacing in atriac arrhythmia［J］.PACE,1990,13:18231827.

　　［3］  Barolds.Optimal pacing in first degree AV block［J］.PACE,1999,22:14231566.

　　［4］  石兆云,李忠淑,刘从菊,等.人工心脏临时起搏器治疗严重缓慢性心律失常85例临床分析［J］.河北医药,2003,25(11):835836.

　　［5］  李呈亿.充血性心力衰竭的起搏器治疗［J］.美国医学会杂志(中文版),2002,21(3):168.

　　［6］  黄峻.心脏传导系统疾病［M］.江苏:东南大学出版社,2000:202213.