肿瘤标志物临床应用研究现状
【关键词】 肿瘤标志物
肿瘤标志物是指肿瘤组织产生或诱导产生的可以反映肿瘤自身存在的化学物质。理想的肿瘤标志物应该是肿瘤组织特有而不存在于正常组织，但目前还未找到这种正常组织中绝对不存在的肿瘤特异成分。人类对肿瘤标志物的认识最早可回溯到1846年，BenceJones从后来证实为多发性骨髓瘤的患者尿液中发现的BenceJones蛋白，其本质为浆细胞瘤分泌的一种免疫球蛋白轻链的二聚体，因分子量小，可以从尿中排出。此后又发现一些肿瘤分泌的异位激素及促性腺激素等可作为绒毛膜滋养层细胞及芽细胞肿瘤的标志。20世纪40年代发现碱性磷酸酶在成骨肉瘤中显著增高。20世纪50年代末发现某些同工酶与肿瘤具有相关性，可用于肿瘤的诊断。然而肿瘤标志物作为肿瘤诊断的普遍工具起始于1963年Abelev发现甲胎蛋白及1965年Gold和Freeman发现癌胚抗原以后［1］。目前肿瘤标志研究已从分子水平进入到基因水平，肿瘤标志的概念，内容及应用都在不断地扩展。本文就目前研究较多的肿瘤标志物及其临床应用现状分述于下。
1 蛋白质肿瘤标志物
1．1 甲胎蛋白(AFP) 由590个氨基酸组成的单一多聚体糖蛋白，含糖4%，分子量69 063，编码基因定位于染色体4q114q22区域。主要由胎肝合成，其次是卵黄囊，胃肠道黏膜及肾脏也能少量合成。肝细胞癌、卵黄囊肿瘤、胚胎性肿瘤以及一部分肝外肿瘤可重新合成胎儿期AFP而使血清AFP浓度上升。AFP为肝癌的特异性诊断指标，>200 ng/ml为可疑，>500 ng/ml可确诊，可用于肝癌普查、疗效观察及预后的判断。非肿瘤性疾病如先天性胆道闭锁症、急慢性肝炎、肝硬化等AFP也可呈不同程度增高。一般说来,良性肝疾患血清AFP上升是暂时的,大多在2周~3周后下降或处于波动状态,常伴有转氨酶的同步或略早的上升;而恶性肝病的AFP常进行性升高,在早期时也无转氨酶上升。目前用LcA凝集素亲和免疫双相电泳等方法测定岩藻糖化的AFP来鉴别良、恶性肝病已在国内实验室中逐渐开展并取得满意效果［2］。
1.2 癌胚抗原(CEA) CEA是一种细胞表面相关糖蛋白，分子量为150 000～300 000，其中45%为蛋白质。编码基因位于19号染色体。早期胎儿的胃肠道、肝、胰均可产生CEA，成年胃肠道也能合成CEA并分泌入胃肠道。胃肠道肿瘤细胞因极性消失，CEA返流入淋巴和血流，导致血清CEA增高。97%健康成人血清CEA浓度在2.5 μg/L以下。整个胃肠道恶性肿瘤患者血清中CEA均可增高。CEA>20 μg/L，高度提示结肠癌。其他恶性肿瘤如肺癌、乳腺癌、骨肉瘤、甲状腺癌、膀胱癌、霍奇金氏病等，非肿瘤性疾病如肠道炎症、肝硬化、结肠息肉、肾功能不全以及吸烟、妊娠等CEA都可升高，故CEA不是恶性肿瘤的特异性标志，在诊断上只有辅助价值，但CEA对预后判断和疗效观察有较大的临床价值，如CEA血清水平与结肠癌的Duke分期密切相关，与乳腺癌的有无肝转移密切相关。
1.3 β2微球蛋白(β2M) 由100个氨基酸组成的球蛋白，分子量11 800。所有有核细胞血小板以及肿瘤细胞都可产生β2M。β2M是造血系统恶性肿瘤主要标记，如慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤。
1.4 CA125 从乳头状浆液囊性卵巢癌中提出OVCA433抗原在小鼠中形成的单克隆抗体OC125所能识别的肿瘤相关抗原称为CA125，是一种卵巢相关抗原，健康成人上限为35 U/ml，但不少非卵巢癌的恶性肿瘤也可见CA125上升，如妇女胰腺、肝、肺、胃肠道、子宫和乳腺的癌肿。
1.5 铁蛋白(Fer) 铁蛋白是由脱铁蛋白组成的具有大分子结构的糖蛋白，分子量45万，由24个亚单位聚集而成。亚基分为心脏型(H型)，较酸性和肝脏型(L型)，较碱性两种。不同比例的H和L亚基聚合成纯聚体或不同杂交体，为同工铁蛋白(IF)。不同同工铁蛋白电泳时出现不同的IF图谱，胎儿组织的H型占优势。正常人血清铁蛋白含量约为10 μg/L~150 μg/L，一般不超过200 μg/L，目前认为，酸性铁蛋白对肝癌的辅助诊断有一定价值。对造血系统肿瘤也可作为追踪病情，观察预后的。目前已分别获得3H和L亚基的单克隆抗体，将在肿瘤特别是肝癌的诊断和导向中发挥更大作用。
2 重要酶类及其同工酶肿瘤标志物
2.1 酸性磷酸酶(ALP) 存在于血细胞及其他细胞的溶酶体和前列腺中，是一种由两个相同亚单位组成的糖蛋白，分子量10万。前列腺中ALP的含量较其他组织高出100倍~1 000倍，有免疫特异性，是前列腺的特性酶。男子的正常上限为40金氏单位/L。已转移的前列腺癌患者中75%血清中ALP活力增高，可达正常上限的40倍以上。未转移的前列腺癌ALP正常或轻度上升，癌肿切除后转为正常。良性前列腺肥大症的ALP常在正常范围内。
2.2 碱性磷酸酶(AKP)及其同工酶 碱性磷酸酶存在于多种组织的细胞膜上，免疫测定证明AKP有肝型、胎盘型和小肠型三种原级同工酶，由三个不同的基因位点调控。正常人血清AKP主要是肝型及胃型。肝细胞癌病人血清AKP呈多样性，一般均出现肝型，伴有肝硬化或骨转移者分别可出现小肠型或胃型。在部分肝细胞癌患者血清中可出现一条泳速快于肝型的AKP，为Kasahara同工酶(AKP)，阳性率均为14.3%~24.0%，此酶在肝外型肿瘤及良性肝病的假阳性很低，为诊断肝癌的一个补充手段［3］。
2.3 αL岩藻糖苷酶(AFU) AFU是水解糖蛋白或糖脂中αL岩藻糖苷键的酶，存在于多种细胞的溶酶体中。正常血清AFU含量为(51.4±4.5)nKat/L，上限为110 nKat/L。AFU对肝细胞癌诊断的灵敏度和特异性分别为75%和91%。AFP阴性肝癌和小肝癌患者血清中AFU阳性率分别为76.1%和70.8%。转移性肝癌和良性肝脏占位性病变AFU的假阳性率仅17.6%，故AFU可作为AFP阴性肝癌的补充标志及原发性和继发性肝癌的鉴别。
2.4 去羧基凝血酶原(DCP) DCP为异常凝血酶原，不被正常的凝血途径激活。用RIA测定发现正常人血清中DCP一般不能测出，而肝癌、肝炎和肝硬化者可测出。如果将DCP正常上限定为300 μg/L，肝细胞癌阳性率为67%，且有较高特异性。57%AFP在400 μg/L以下的肝细胞癌患者血清DCP可等于或大于300 μg/L。DCP在预后和疗效观察上也有一定价值，故被公认为一个有效的肝癌标志。
3 激素类肿瘤标志物
3.1 异位激素 异位激素是指正常情况下不产生激素的细胞转化成肿瘤细胞后所生成的激素。异位激素几乎都是肽类激素，具有和正位激素相同相似结构。肺癌特别是小细胞肺癌是最易产生异位激素的肿瘤，其次是类癌、甲状腺髓样瘤。最常见的异位激素是ACTH及其衍生物。甲旁腺素、降钙素和HCG也是重要的异位激素。
3.2 糖链异常的糖蛋白激素 恶性肿瘤细胞中因糖链加工酶活力改变而使其合成的糖蛋白发生糖链结构异常。如果产生糖蛋白激素的细胞转变成癌，则其分泌的激素会有糖链的异常，可藉以诊断。
4 鞘糖脂类肿瘤标志物
4.1 糖类抗原199(CA199) CA199是SW1116人结肠癌抗原在小鼠中制成的单克隆抗体199所识别的抗原，是一种低聚糖类肿瘤相关的糖类抗原，分子量大于500万。人血清CA199的眼限为37 000 U/L(国外)或30 000 U/L(国内)，消化系统癌肿患者血清199明显增高，如胰腺癌、肝胆系癌、胃癌和结直肠癌分别可为正常均值的683、535、279和115倍，以胰腺癌为最高，故CA199被认为是对胰腺癌较好的标志［4］。
4.2 CA50 CA50是和CA199密切相关，常同时表达的鞘糖脂抗原，血清CA50的上限为14 000 U/L，对胰腺癌、肝胆系统癌的阳性率分别为85%和80%，和CA199相比，对结肠癌的阳性率高于CA199为70%。
5 病毒性肿瘤标志物
巨细胞病毒(CMV)能使细胞转化而被认为在某种程度上有与人体恶性肿瘤的发生有关。EB病毒(EBV)是传染性单核细胞增多症的病因，同时鼻咽癌和Burkitt淋巴瘤的发生也与其有密切关系。乙型肝炎病毒(HBV)与肝癌发病有密切关系，有间接或直接致癌作用，有报告指出，HBsAg阳性者肝癌发生率比HBsAg阴性者高216倍。丙型及丁型肝炎病毒也与肝癌的发生有密切关系。单纯疱疹病毒HSV2型与人子宫颈癌的关系密切，45岁以上妇女子宫颈分离HSV阳性率为38%，而同年龄组宫颈癌病人的病毒阳性率达61%。
6 增殖细胞核抗原(PCNA)
PCNA又称周期素(Cyclin)是一种仅在增殖细胞中合成和表达的核内多肽，分子量36 000，为DNA多聚酶亚单位，其表达和合成与细胞增殖周期相关。PCNA在肿瘤组织中含量较高。初步研究表明，PCNA与乳腺癌、结肠癌的丝裂活动有直接关系。有报道，PCNA和Ki67与非霍奇金淋巴瘤恶性程度有良好的相关性。PCNA是有价值的免疫组化肿瘤标志物。
7 癌基因及抑癌基因［5］
癌基因与抑癌基因的测定、是目前肿瘤标志物研究最前沿、最快的领域。目前已用于临床和癌基因测定的有myc基因簇(包括cmyc、Nmyc、Lmyc、Rmyc)与第8号染色体和带有免疫球蛋白基因的第14号，第2号从第22号染色体之间易体有关。在淋巴瘤中Cmyc，神经母细胞瘤中Nmyc，小细胞肺癌中Lmyc，横纹肌肉瘤中Rmyc可见表达，以上肿瘤发现myc基因表达的，其复发时间短，预后差。ras基因簇(包括Hras、Kras、Nras)与1、6、11、12染色体转位有关。在胰腺癌、结肠癌中Kras，胃癌中Hras有高表达。CerbB1(上皮生长因子受体)位于7号染色体，在人的食管癌、脑胶质瘤中存在基因高表达，并与预后相关联。抗癌基因的失活或突变与癌基因表达在癌生长中有相同意义。目前用于临床的抗癌基因有RB基因，位于第13号染色体长臂q14位置，在视网膜母细胞瘤、部分乳腺癌、骨肉瘤及小细胞肺癌中可见到此基因缺失。P53，位于第17号染色体短臂,约50%~80%的结肠癌及45%~70%的肺癌出现P53基因丢失及P53基因突变产物。DDC抗癌基因位于第18号染色体长臂q21位置，当肠的良性腺瘤向恶性转化时，其基因失活，可早期诊断肠癌。
8 多种肿瘤标志的联合检测
用单独检测某一肿瘤标志的方法诊断肿瘤存在阳性率不高、特异性不强等问题。在临床上多采用肿瘤标志联合检测，以提高阳性率及特异性。
8.1 原发性肝癌的多种肿瘤标志联合检测［6，7］ AFP是诊断肝癌的首选标志物，但其在原发性肝癌中的阳性率只约60%~70%，邱德凯［6］以铁蛋白、GGTII、AAT联合检测，阳性率达96.7%。蔡文秀等［7］报道联合检测AFP、铁蛋白、CEA阳性率达97.3%。最为简便和实用的是孟宪镛等报道联检AFP和GGTII对肝癌诊断的阳性率达94.4%。
8.2 肺癌的多种肿瘤标志物联合检测［8］ CEA是最早用于肺癌的肿瘤标志，至今仍被视为非小细胞肺癌的一个特征性肿瘤标志。CEA与总唾液酸蛋白TSA联检测诊断肺癌的敏感性达54%,特异性达95%。CEA与铁蛋白联检诊断肺癌的阳性率为40.9%。
8.3 胰腺癌的多种肿瘤标志联合检测。CA199是目前最有效的胰腺癌的诊断标志。CA199与CA50联检诊断胰腺癌阳性率达80.3%。CA199、血清核糖酸酶及AAT联检诊断胰腺癌的正确率达92.3%。
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［1］ 汤钊猷.肿瘤学［M］．上海：上海医科大学出版社，263265.
［2］ 王逸民.肿瘤标志物及其检测的进展概述［J］．临床检验杂志，1991，1：4244.
［3］ 朱世能.肿瘤基础理论［M］．上海：技术出版社，1986：100.
［4］ 王福淇，王泳鑫，黄耀章.肿瘤相关CA199的测定方法及其临床应用［J］．肿瘤，1989，9：70.
［5］ E帕尔曼多，著.贾立斌，译.癌基因［M］.上海：上海医科大学出版社，1990.
［6］ 邱德凯，普民德.血清肿瘤标志物联合检测对原发性肝癌的诊断检查［J］.中华消化杂志，1987，5：6569.
［7］ 蔡文秀，郑辉.肿瘤标志物联合检测在肝细胞癌诊断中的临床意义［J］．福建医学院学报，1999，30(4)：328330.
［8］ 杜凤兰，高琪.肿瘤标志物联合检测肺癌及非肺癌［J］.西安医科大学学报，1993，14(3)：269271.
［9］ 宋茂民，何三光.肿瘤标志物联合检测对胰腺癌诊断价值的初步探讨［J］.实用外科杂志，1995，15(12)：756757.
