纤维支气管镜治疗胸腹部术后急性肺不张
【关键词】 纤维支气管镜
［摘要］ 目的：探讨纤维支气管镜对胸腹部术后急性肺不张的作用。方法：对胸腹部手术后急性肺不张36例，应用纤维支气管镜吸引、钳夹阻塞支气管开口处的分泌物及痰栓、血凝块，并用生理盐水加药灌洗。结论：纤维支气管镜治疗胸腹部手术后急性肺不张是一种安全、有效的方法。
［关键词］ 纤维支气管镜；胸腹部手术后；急性肺不张；治疗
纤维支气管镜(以下简称纤支镜)已广泛应用于临床呼吸系统疾病的诊治，胸腹部手术后因多种原因可致急性肺不张、呼吸衰竭。如处理不及时往往前功尽弃，甚至引起严重后果。现将本院应用纤支镜治疗胸腹部术后急性肺不张36例情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集本院2001年1月至2005年8月因胸腹部术后并发急性肺不张36例。36例患者均为术后第1天至5天出现胸闷、呼吸困难、咳嗽、咳痰、发热。查体：体温37.5 ℃~39.2 ℃,患侧呼吸运动减弱,呼吸音减弱或消失。X线胸片证实一侧或某一肺叶或肺段肺不张。其中男23例,女13例，平均年龄(56±6.25)岁。肺癌术后26例，食管癌术后4例，胸外伤术后3例，胃癌术后2例，胰腺癌术后1例。除予积极治疗原发病，常规氧疗、抗感染、化痰、翻身、拍背、体位引流等处理外，用纤支镜治疗。
1.2 方法 采用EB-250型支气管镜，清醒患者从鼻腔或口腔插入纤支镜，有人工气道者气管导管插入纤支镜，进入气管，左右主支气管及叶段支气管。镜下见肺不张的支气管开口有粘稠分泌物，痰栓或血凝块阻塞管腔，充分抽吸分泌物后，对相应支气管用37 ℃生理盐水灌洗，灌洗液每次10 ml～20 ml,反复进行3次～5次，灌洗液总量不超过100 ml,直至呼吸道干净，吸净灌洗液后注入庆大霉素8万U，α糜蛋白酶5 mg,地塞米松5 mg,并嘱患者深呼吸。必要时可用活检钳钳夹。操作过程监测患者血氧饱和度及心电，全程予吸氧，抽吸灌洗前予高流量吸氧1 min，以操作中患者血氧饱和度不低于85%为原则。病危患者可在床边进行。
2 结果
36例患者经纤支镜吸引，灌洗治疗后，呼吸困难明显改善或消失，术后肺部听诊呼吸音恢复正常或较前增强，6例术后行胸片检查示肺复张，24 h内X线胸片示肺复张者26例，48 h后肺复张2例，72 h后肺复张1例，1例多发性胸腹联合伤患者因在出现肺不张的2 d后发生ARDS，后因多器官功能衰竭而死亡。术中镜下见：阻塞处支气管黏膜充血、水肿较为严重，痰栓13例，粘稠分泌物14例，血凝块9例。术前术后各项指标变化见表1(术前术后各项指标均在吸氧3 L/min~5 L/min下测得)。
表1 术前术后各项指标变化（略）
注：术前、术后pH、PaCO2比较P＞0.05，PaO2比较P＜0.05
纤支镜前后动脉血气分析pH、PaCO2无明显变化，差异无显著性。PaO2治疗后明显上升，差异有显著性。纤支镜组治疗后35例患者很快肺复张，肺复张率97.22%。纤支镜治疗过程中无一例患者出现心跳骤停，心律失常，呼吸停止，大咯血等严重并发症。15例患者治疗过程中血氧饱和度有不同程度下降，经高浓度吸氧后很快改善。
3 讨论
急性肺不张是胸腹部大手术后常见肺部并发症之一。肺不张的主要病因是支气管阻塞。造成阻塞的主要物质有痰栓、粘稠分泌物及血凝块等。术中反复刺激肺组织，导致支气管痉挛，支气管充血水肿，管腔变窄，而清除机能减小［1］；术后和外伤后呼吸道损伤致凝血块存留；术毕拔管时未能彻底吸净分泌物，造成分泌物存留和积聚；术后患者由于强迫卧床，伤口疼痛，刀口包扎，麻醉剂及止痛剂的应用等因素使膈肌活动减弱，咳嗽反射减弱，患者呼吸变浅，肺泡膨胀不全，网状内皮系统功能和吞噬细胞功能受抑制，支气管纤毛摆动减弱，导致分泌物聚集在肺泡及支气管内不易排出［2］；另外，术后病人禁食、发热等因素导致机体不同程度的脱水，使患者痰液粘稠，难以排出，粘稠分泌物阻塞支气管导致肺不张。尤其是年老体弱同时伴有基础肺疾患者发生率高。应用普通吸痰管吸痰是盲目的，深度不够，往往达不到病灶部位，只能吸到气管内部分泌物，抽吸不干净，治疗效果不佳。纤支镜下吸痰，定位准确抽吸干净彻底。直视下直接清除病灶部位粘稠分泌物、痰痂、血凝块，使阻塞的支气管变得通畅，改善肺通气，促进肺复张，解除缺氧状态。局部注入抗生素，使局部保持应有的药物浓度，并且持续时间长；局部使用α糜蛋白酶使粘稠痰和脓性痰稀化，易于排出；局部使用地塞米松，可减轻局部炎症反应，增强抗生素疗效，维持已复张的支气管通畅［3］。
纤支镜直视下还可直接采集病灶部位的分泌物送细菌培养和药敏试验，为临床抗感染治疗提供客观依据。
经纤支镜治疗胸腹部术后急性肺不张是一种安全、有效的方法。操作时动作要轻柔、敏捷，气管内留镜时间要尽量短，吸引负压要适中，间断吸引，以免造成黏膜出血及对支气管残端或吻合口的不良刺激。操作过程应严密监测患者血氧饱和度，血氧饱和度低于85%时应立即停止操作，以防万一，并同时监测心电。术后加强护理，密切观察4 h~6 h，并嘱患者主动咳嗽，加快肺复张。
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［1］ 卢明玲.经纤维支气管镜治疗剖胸术后急性肺不张［J］．内镜杂志，2000，6(3)：28.
［2］ 黎介寿，吴孟超，盛志勇，等.手术学全集［M］.总论卷.北京：人民军医出版社，1996：61177.
［3］ 吴江，朱丽蓉.纤支镜治疗胸部手术后继发性肺不张41例分析［J］．中国内镜杂志，1997，3(5)：57.
