PTR和INR在瓣膜置换术后抗凝治疗中的临床意义
【关键词】 PTR
［摘要］ 目的：探讨PTR和INR在瓣膜置换术后抗凝监测中的敏感性将对护理的指导意义。方法：22例瓣膜置换术后华法林抗凝治疗的病人检测PTR，对出血病例的PTR进行INR换算，观测PTR、INR与出血的关系，探讨护理要求。结果：在正常范围的PTR，病人可发生出血等治疗副作用，使用INR监测抗凝治疗有更好的临床效果，护理此类病人时应重视病人的健康，提高病人自我护理的能力，临床护理操作应准确、熟练、避免引起出血。
［关键词］ PTR；INR；护理
本文通过对22例瓣膜置换术后华法林抗凝治疗的病人凝血酶原时间比值(Prothrombin Time Ratio，PTR)进行监测，对出血病例的PTR进行国际标准化比值(INR)换算，探讨用血浆PTR和INR来监测机械瓣术后抗凝的可行性及其护理要求。
1 材料和方法
1．1 一般资料 本组病人共有22例，其中男14例，女8例，年龄16岁~44岁，因风湿性心脏瓣膜病变行二尖瓣置换术15例，双瓣置换术2例，先天性主动脉瓣二叶化行主动脉瓣置换术3例，细菌性心内膜炎合并主动脉瓣穿孔行主动脉瓣置换术2例。
1．2 检测方法 分别于术前、术后1周、2周、3周以及1个月、2个月、3个月7个时点抽取静脉血用枸橼酸钠抗凝，分离血浆，置于-70 ℃保存，成批应用ACL2000型全自动凝血分析仪散射比浊法测定PTR。
1．3 分组 因为机械瓣术后达到抗凝稳定的时间需2周~4周，所以根据本研究中每个病人在术后3周、1个月、2个月、3个月4个时点测得的PTR求出平均值，以平均的PTR大于或小于1.4可以把本组病人分为两组，分别称为组Ⅰ即低抗凝强度组(PTR<1．4)，组Ⅱ即高抗凝强度组(PTR>1．4)。组Ⅰ、组Ⅱ例数相等，在性别、年龄、体重及病情方面，差异无显著性。
1.4 统计学处理 采用两样本均数比较的t检验，配对t检验，相关分析。P<0．05为差异有显著性，P<0．01为差异有非常显著性。
2 结果
2．1 组Ⅰ、组ⅡPTR的变化趋势及组间比较 见表1。
表1 两组各时点PTR检测值（略）
注：*表示P<0．05 **表示P<0．01
根据上述的PTR的数据，可以看出：随着抗凝时间的增加，两组的PTR值均有一定的增加，说明随着时间的推移，抗凝强度在逐渐的加强。组Ⅱ在术后1个月达到比较理想的抗凝强度，组I在术后3个月时，也基本上达到比较理想的抗凝强度。组Ⅰ、组Ⅱ间PTR术后每个对应时点上进行两样本均数的比较，差异均有显著性意义(P<0.05)，说明术后组Ⅱ的抗凝强度在每个时点上均高于组Ⅰ。
2．2 出血情况 全组病例随访至术后3个月，2人2次有一般性出血现象，其中1人出现肉眼血尿，测PTR为1．25；另1人痰中带血，测PTR为1．79。1人1次发生右侧臀部血肿，测PTR为1．91，经停药，局部穿刺引流后治愈。这三次出血并发症均发生在术后1个月内。全组病例未发生瓣膜血栓及全身栓塞现象。
3 讨论
3．1 目前抗凝的一些问题 人工心脏机械瓣膜置换术后需终生抗凝治疗，以预防瓣膜血栓的形成和减少全身栓塞的发生。与大多数全身栓塞相比，瓣膜血栓是潜在的威胁病人生命的最严重的术后并发症，所以如何调整机械瓣术后的抗凝强度，以达到消除瓣膜血栓的发生，尽量减少全身的栓塞，就是瓣膜置换术后相当重要的问题。机械瓣术后抗凝并发症发生率长期居高不下的原因，一方面在于多年来国内外一直缺乏准确有效的抗凝监测手段，在美国，既使是在接受正规抗凝监测的患者中，仍有20％发生各种抗凝并发症，在发生抗凝并发症的患者中，有50％的抗凝检测结果在“正常”范围内［1，2］。另一方面，抗凝易出现并发症的原因在于难以确定一个真正适合于每个病人个体化的最佳抗凝强度。
3．2 PTR的检测的意义 以往将华法林抗凝治疗标准PTR为2~2．5，但后来发现，较低抗凝强度的华法林(PTR=1．5~2．0)治疗深静脉血栓时具有同样的抗凝效果，同时明显减少出血的危险［3］。本组病例证实，随着抗凝时间的增加，两组的PTR值均有一定的增加，说明随着时间的推移，抗凝强度在逐渐的加强。组Ⅱ在术后1个月达到比较理想的抗凝强度，组Ⅰ在术后3个月时，也基本上达到比较理想的抗凝强度。组Ⅰ、组Ⅱ间PTR术后每个对应时点上进行两样本均数的比较，差异均有显著性意义(P<0．05)，说明术后组Ⅱ的抗凝强度在每个时点上均高于组Ⅰ，但两组在抗凝治疗并发症的发生上并无差异，证明低剂量抗凝治疗同样有效。
3．3 PTR的局限性 在本研究中共发生了3例出抗凝并发症，其中2次是一般性出血。1例病人出现肉眼血尿，无外伤史，测PTR为1．25，另1例痰中带血，测PTR为1.79，第3例发生了右侧臀部血肿、测PTR为1．91。按我国现在一般采用的抗凝标准：PTR=1．5~2．0，PTR为1．25时表示明显的抗凝不足，而PTR为1．79、1．91都似乎尚在抗凝治疗的范围内，但却都出现了抗凝过量的表现，表明了PTR方法的局限性。
这也从实践上证明了对于不同的病人应采用不同的抗凝强度，抗凝治疗应当个体化，当PTR<2，甚至<1．5时，也有可能出现抗凝治疗的副作用，发生或轻或重的出血。
3．4 INR在监测抗凝治疗中的作用 按照机械瓣术后的抗凝强度：INR=2~3，根据公式INR=PTRISI，可以换算出相应的PTR范围，由于本研究中采用的凝血活酶试剂ISI值为2．122，得出的PTR范围应为1．39~1．68。因此本研究中的PTR 1．79和1．91在换算为INR系统后均属抗凝过量，而在PTR方法下，却尚在正常范围，说明了INR方法的优越性，值得在人工心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗中推广应用。
3．5 抗凝治疗中的护理要求
3．5．1 强化护理工作 胸心外科护士在临床工作中应熟悉各种抗凝治疗的监测方法及检测结果，在护理工作中能针对病人的抗凝强度，采取相应的护理措施。护理上要规范护理治疗操作，防范医源性出血，病人术后可能发生抗凝不足或抗凝过度，仅靠实验室检测并不能准确预测，无论检测结果如何，在进行护理治疗时，均需按规范操作，仔细观察病情变化，预防因各种治疗穿刺引起的出血。
3．5．2 提高病人的自我护理及自我保健的能力 教会病人服药的方法及注意事项，服药时密切观察有无出血倾向，如皮肤及黏膜有无瘀点、瘀斑，有无肉眼血尿，黑便、痰中带血、穿刺针孔出血等。热情、耐心向病人及家属讲解抗凝治疗的意义和重要性，为了使抗凝药物不致过量或不足，需要每两周1次抽血检验PTR、INR，抽血应在药物作用的高峰期，血量及抗凝剂应准确无误，教会病人能识别正常与异常，要密切观察并及时发现有无出血或其他药物的副作用。
3．5．3 指导合理饮食 避免短时间内大量进食含维生素K的食物，降低药物的抗凝作用；避免使用药物不当，影响抗凝治疗，如阿司匹林、潘生丁、消炎痛、口服避孕药、巴比妥类药物及大量长期使用抗生素等［4，5］，以免降低抗凝作用。
3．5．4 教会病人服药方法及记录 口服的方法简便易行，适于较长时间的抗凝要求，应定时口服、剂量准确、教会病人绘制自制的抗凝治疗记录表并作好详细记录。服药的同时密切观察有无出血倾向。
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