急性有机磷农药中毒45例救治分析
【关键词】 有机磷农药中毒
［关键词］ 有机磷农药中毒；救治分析；机制
急性有机磷农药中毒(AOPP)是基层常见的急危重症，其病势凶猛，迅速，在较短的时间内便可致死。其临床过程与患者接触农药种类、中毒方式、服毒剂量、就诊时间、个体差异、救治过程中毒物清除程度、复能剂及抗胆碱药的应用情况都有密切的关系。抢救有机磷中毒必须迅速、及时、准确，给药愈早，疗程愈短，疗效愈好，抢救成功率愈高。尽早发现中间综合征（IMS），及早应用机械通气，是救治IMS病人的关键。我院2001年至2005年收治有机磷农药中毒45例，现将其救治过程、病情特点及转归如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
45例病人均为急诊住院患者，男8例，女37例，年龄17岁~70岁，平均38.5岁，口服中毒40例，皮肤接触中毒5例，其中敌敌畏中毒18例，乐果中毒15例，1605中毒3例，3911中毒4例，甲胺磷中毒1例，保棉丰中毒1例，敌百虫中毒3例。就诊时间或出诊开始抢救时间于中毒后15 min~6 h，6例病人中毒时间不详。口服中毒者ChE活力均＜30％，5例皮肤中毒患者中有4例＞30％，1例＜30％。其中3例因呼吸循环衰竭于急救中死亡。6例病人发生IMS。误诊为急性脑梗死2例，其中1例拾荒者皮肤接触中毒，因未能提供有机磷接触史而被误诊为脑梗死收住神经内科病房，于次日确诊。另1例突发大汗、呕吐、昏迷、双侧瞳孔缩小的70岁女性病人误诊为脑干梗死，收住ICU病房，于入院72 h后确诊。
1.2 方法
口服中毒患者全部急诊，清水洗胃，洗胃量为20 000 ml~30 000 ml，直至洗出液为清水、无味为止，辅以吸氧、吸痰，洗胃后胃管注入20％甘露醇150 ml加30 g活性炭，以进一步吸附残留农药并导泻。6例服毒量大，服毒时间长的病人给予保留胃管反复洗胃3 d。洗胃同时开通两路静脉通道，给予足量复能剂碘解磷定或氯解磷定静脉注射，氯解磷定首次用量1.5 g~2.5 g加入生理盐水20 ml缓慢静脉注射，碘解磷定首次用量1.0 g~2.0 g加入生理盐水20 ml缓慢静脉注射，再续以每日分次静脉点滴。阿托品10 mg~20 mg静脉注射，以后2 mg~5 mg静脉注射，10 min/次~30 min/次，直至达到阿托品化减量维持。当中毒症状基本消失和全血ChE活力已恢复并稳定在60％以上(停用活化剂12 h内ChE活力仍保持在60％以上)，停用阿托品［1］。碘解磷定首日用量4 g~15 g，以后根据ChE恢复程度及N样症状调节剂量。中毒48 h后再给予重活化剂，疗效差。ChE活力恢复到60％以上时考虑减量及停用。意识障碍的病人给予纳洛酮静脉注射或可拉明静脉点滴，并大量补液，血压稳定者给予速尿静脉注射，以利尿加速毒物排泄，监测电解质以防电解质紊乱。2例IMS患者经人工呼吸，呼吸兴奋剂应用后恢复部分自主呼吸，给予无创正压机械通气（NIPPV）。4例给予气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸。6例昏迷病人给予血液灌流并新鲜全血输入以补充ChE。45例病人皆给予全身皮肤黏膜、毛发彻底清洗，直至无味为止。
2 结果
45例病人经上述抢救治疗后死亡5例（11％），其中3例于入院后2h内死于呼吸循环衰竭。1例早孕并中度贫血女性病人入院时昏迷，ChE活力小于30％，经急救后清醒、生命体征稳定，于中毒后13 h出现IMS，并迅速出现循环衰竭，抢救无效死亡。1例误诊为脑干梗死收住ICU病人，给予脱水、抗凝、活化脑细胞、营养支持等治疗后清醒（发病后75 h），自诉服用敌敌畏约30 ml，当时病人肝功、肾功、心肌损伤明显，CKMB明显升高，心电监护示窦速（HR130次/min~150次/min）并频发房性早搏、室性早搏，并有胸闷、言语乏力、呼吸不规则，急辅查ChE活力低于30%，立即给予洗胃、复能剂、阿托品应用。于中毒后80h出现呼吸循环衰竭，经抢救后循环功能恢复，气管插管呼吸机辅助呼吸，家人放弃治疗自动出院后死亡。其余40例均救治成功，其中中毒性心肌炎1例，末梢神经炎3例，经治疗均痊愈。
3 讨论
3.1 有机磷农药中毒的机制为：有机磷农药进入机体后与乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合成较稳定的磷酰化胆碱酯酶，失去水解Ach能力，从而使Ach积聚引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者可昏迷以致呼吸衰竭而死亡。近年来发现在经积极抢救已达阿托品化后，急性胆碱能危象消失后出现一组以肌无力为突出表现的临床综合征（中间综合征），表现为胸闷、乏力、呼吸肌麻痹等症状，机制尚不完全明确，是急性中毒后期死亡的主要原因，占90%［2］。本组6例IMS都发生在中毒后24 h内，2例无任何先兆，在与家人交谈时突感呼吸困难、面部青紫、呼吸停止。4例出现IMS前有阵发性胸闷、乏力。以前认为只要出现IMS即给予有创机械通气，以帮助病人渡过无呼吸功能的危险期。但有创通气VAP或称人工呼吸道相关性肺炎的发生率相当高，致使难度增加，住院时间延长。我们采用NIPPV治疗2例IMS早期病人，疗效好。有报道［2］指出，IMS病人首先采用NIPPV的序贯治疗，可以明显减少有创通气的时间，减少VAP的发生，部分轻症病人可避免有创通气治疗。
3.2 有机磷农药和ChE结合形成的磷酰化酶（中毒酶）在“老化”之前，胆碱酯酶复能剂能使其重活化，且对中毒引起的肌颤、肌无力和肌麻痹有一定的直接对抗作用。复能剂对中毒酶的重活化作用，在很大程度上取决于给药的时间，给药越早，效果越好。首次给药宜足量，才能尽快达到有效血药浓度，对中毒酶才有较好的重活化作用。对重度中毒氯解磷定首次给药1.5 g~2.5 g［1］。在急救治疗中，多采用静脉注射给药，而不采用静脉点滴，因后者在短时间内进入人体内药物少，而且复能剂半衰期短，排出快，不能达到有效血药浓度。
3.3 阿托品的应用一直是抢救有机磷中毒的焦点问题，阿托品化的标准、维持量等问题是学术界一直不断在探讨的问题。以前应用阿托品的量很大，有的病人甚至用至数百毫克，常致阿托品中毒，其发生率高达40%~60%，有的病人死亡后难于判定是死于有机磷中毒还是死于阿托品中毒。对于常人来说，50 mg~100 mg的阿托品已属致死量，虽然有机磷中毒的患者对阿托品的耐受量明显增大，但在应用中也要特别谨慎。现普遍公认的原则是：早期、足量、反复、持续和快速阿托品化，应根据不同患者实际需要量给药，阿托品使用必须个体化［3］，严禁定期重复给予大剂量。阿托品化的标准为：口干、皮肤干燥和HR 90次/min~100次/min［1］，瞳孔扩大和颜面潮红不再是阿托品化的可靠指标。
3.4 血液灌流可清除吸收入血液的有机磷，并可清除急救过程中过量的阿托品，在给予一般内科急救后病人生命体征相对稳定，肺水肿消失即可进行。血液灌流后注意补充阿托品。对中毒时间久ChE活力明显下降的患者可给予输注鲜血，可迅速补充ChE。
3.5 有机磷农药系脂溶性，可经过皮肤完全吸收，故一定注意皮肤黏膜尤其是毛发的清洗，因为服毒或洗胃时可致全身污染，这是在急救过程中易被忽略的问题，也是致反跳的一个重要原因。近年来有报道［4］主张保留胃管反复洗胃取得较好疗效。有机磷农药中毒的误诊虽少见报道，但在临床工作中却屡见不鲜。本组2例病人误诊，一例错将烟碱样症状和神经系统症状误认为神经系统疾病所致，另一例病人则因误诊直接导致死亡。对于不明原因的昏迷病人，尤其是有自杀倾向、情绪不稳并且家中存放有有机磷者，建议辅查ChE活力以筛查。若ChE活力降低，可进一步抽取胃液或留尿样化验进一步确诊并尽早抢救。
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［1］张文武.急诊内［M］.第1版.北京:人民卫生出版社，2004：511.505.509.
［2］徐静.无创正压机械通气和无创有创序贯通气治疗有机磷中毒中间综合征临床观察［J］.医学综述，2005，11（9）：863864.
［3］陈仪伦.急性有机磷农药中毒救治中致阿托品中毒原因浅析［J］.临床荟萃，1997，12（15）：697.
［4］王好伦.重度有机磷农药中毒救治方法的改进［J］.卫生毒杂志,1999，13（3）：206.
