米非司酮合并米索前列醇与利凡诺引产终止孕13周~16周妊娠的效果比较
【关键词】 ,米非司酮；米索前列醇；利凡诺；妊娠中止
［摘要］ 113例孕13周~16周妊娠妇女，随机分成两组，均肌肉注射丙酸睾丸酮100 mg，1次/d，连续3 d后，甲组用米非司酮合并米索前列醇口服，乙组用利凡诺100 mg羊膜腔内注入，引产成功率分别是93.8%、94.5%。总刮宫率65.4%，两组间无差异，有效引产时间分别为(10.82±4.2)h、(35.33±12.0)h，组间差异有显著性，甲组明显短于乙组，但副反应明显高于利凡诺组。结果提示：米非司酮合并米索前列醇是孕13周~16周妊娠比较理想的药物引产方法。
［关键词］ 米非司酮；米索前列醇；利凡诺；妊娠中止
孕13周~16周药物引产效果不佳，钳刮术成为该孕期的主要手术方法。由于钳刮术风险大，医生患者均不愿接受，通常是等待孕周增加而作引产，所以寻找效果好、疼痛轻、适用的方法适时终止妊娠13周~16周妊娠是计划生育工作者研究的课题之一。我站自2004年11月至2005年10月将丙酸睾丸酮分别联合米索前列醇及利凡诺随机应用于13周~16周要求终止妊娠的健康妇女113例，进行临床观察研究现将结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 对象
113例孕13周~16周要求终止妊娠的健康妇女，无生殖道畸形，急慢性病史、无药物过敏史、无反复阴道出血史、经妇科确定后常规作阴道清洁度，血尿常规、出凝血时间、血小板、盆腔B超、肝功能检查、常规身体检查。全部对象阴道冲洗后穹窿放置灭滴灵0.2 g，1次/d，连续3 d，同时每天肌肉注射丙酸睾丸酮100 mg，共300 mg。
1.2 分组
人造对象随机分为甲、乙组，米非司酮组（甲组）58例，乙组利凡诺组55例，对象最小年龄19岁，最大为42岁。
1.3 给药及观察方法
米非司酮为湖北葛店人福药业公司生产，每片含量25 mg，米索前列醇为西尔药厂提供的，每片含量0.2 mg，利凡诺注射液是广西河丰药业公司生产，每支50 mg/2 ml，甲组当天晨空腹冷开水吞服，米非司酮250 mg，首剂加倍，24 h后一次性口服米索前列醇0.6 mg，3 h内不出现宫缩，加舌下含服0.2 mg以后每3 h增服0.2 mg，当天最大量为1.8 mg，48 d尚无宫缩，再加米索前列醇0.6 mg，总量不超过2.4 mg。乙组：利凡诺100 mg，羊膜腔内注射，72 h无宫缩、再羊膜腔内注入100 mg。辅助用药，出现宫缩后，因宫缩乏力者，静脉点滴催产素。
1.4 效果评价标准
有效：第一次用药后72 h内流产者，完全流产，排出完整胚胎组织；不全流产，妊娠排出不全，需刮宫清除残留组织。失败：第一次用药后72 h妊娠组织尚未排出。从用药到出现规律宫缩的时间为潜状期时间。胎儿娩出后至24 h内阴道流血量为产后出血量，胎盘娩出不完整清宫，清出组织计量。
1.5 资料统计
t检查及χ2检验。
2 结果
2.1 病例特征
两组孕妇的年龄、孕次、产次、孕周差异无显著性（P＞0.05），见表1。表1 临床特征(略)
2.2.1 引产有效率
引产成功率：甲组58例，成功55例，引产成功率94.8%；乙组55例，成功52例，成功率94.5%，总成功率94.7%，差异无显著性（P＞0.05），见表2，表3。表2 两组流产效果例(略)表3两组各项指标比较（略）
对有效引产病例中的刮宫率进行了比较，甲组80.1%，乙组82.7%，总刮宫率83.1%组间差异无显著性（P＞0.05）。
甲组潜伏期最短24 h时，最长50 h，乙组最短18 h，最长80 h，平均潜伏期时间甲组显著短于乙组（P＜0.01）。甲组总产程最短2 h，最长34 h，乙组总产程最短4.5 h，最长37.2 h，平均总产程甲组显著短于乙组（P＜0.01）。甲组出血量最少20 ml，最多300 ml，乙组最少50 ml，最多450 ml，平均出血量甲组明显少于乙组，差异有显著性（P＜0.01）。甲组无胎盘滞留，乙组有2例胎盘粘连行人工剥离。胎盘胎膜残留量甲组低于乙组，差异显著（P＜0.01）。
2.2.2 有效引产时间，有效病例从用药到胎儿胎盘排出时间甲组(10.82±4.2)h，乙组(35.23±12.0)h。组间比较差异有显著性，甲组明显短于乙组（P＜0.01）。
2.2.3 副作用与并发症
甲组所有病例一次性口服米非司酮200 mg后无副作用，服米索前列醇后13例出现恶心、呕吐，其中12例可耐受，停服药后逐渐缓解，未作任何处理，1例服米索0.6 mg，后出现严重的恶心呕吐及高热，体温39.2 ℃，经积极对症处理后体温逐渐恢复正常，消化道反应占27%，乙组未发生副发应，两组都未出现其他并发症，组间差异有极显著性（P＜0.01）。
2.2.4 随访
流产后40 d~60 d来站复查者106人，失访7人，随访率93.8%。引产后出血天数，根据有否刮宫，平均出血天数不同，各组分布情况见表4。表4 出血天数（略）
引产后平均出血天数组间比较差异无显著性，而各组内刮宫与否有差异（P＜0.05），刮宫后出血天数明显短于未刮宫者。月经恢复情况除3例（米索组2例、利凡诺乙组1例）随访时间闭经外，都已恢复月经，第一月经来潮距流产当日平均天数，甲组(36.5±7.2)d，乙组(36.67±10.7)d，两组中88.4%于流产后6周内恢复月经。第一次月经量与往日经量相比，见表5。表5月经量比较（略）
3 讨论
我站将丙酸睾丸酮分别联合米非司酮配伍米索前列醇，及利凡诺用于终止孕13周~16周的妊娠，引产成功率达94.7%，虽然有效病例中因胎膜剥离不全清宫率高达83.1%，但均无需扩宫及二次清宫，手术难度小，医生及受术者均易接受，两组间引产成功率均在90%以上，但米索前列醇组在引产潜状期时间上、总产程、出血量、胎量盘残留量，有效引产时间上均显著优于利凡诺组，在刮宫率、引产术后月经恢复，出血天数等因素，差异无显著性。其发生机制可从以下几方面来探讨。
3.1 引产机制的探讨
米非司酮是作用于受体水平的抗孕酮药物，其靶器官是子宫内膜（蜕膜），特别是毛细血管的内皮细胞，它能代替内孕酮与孕酮受体，引起蜕膜的绒毛变性，导致出血和体内HCG下降，继发黄体溶解，内源性PG释效，E2水平下降，促进宫缩和宫颈软化［1］，米索前列醇为15去氧16羟16甲基PGE1的甲酯，能增加宫颈胶原醇、弹性蛋白醇和透明质酸酶的活性而软化扩张宫颈［2］，而对子宫肌的兴奋作用。由于宫腔内压增高，血管收缩造成缺氧，血中HCG及孕酮水平下降，子宫收缩阈降低，致使内源性前列腺素产生，进一步兴奋子宫［3］。利凡诺引产的作用机制：引起子宫平滑肌收缩，促进蜕膜、胎盘组织变坏变死，产生内源性前列腺素，增强宫缩，软化宫颈，胎盘功能受损。丙酸睾丸酮属雄性甾体激素，早在20世纪30年代至50年代就有学者发现，雄性激素有抗生育作用，近来临床研究［4］表明，雄性激素可降低蜕膜组织，孕雌激素受体含量，导致蜕膜、绒毛组织退化变性，与前列腺素合用，提高引产成功率，故本观察用于两种引产的辅助用药。
3.2 给药方法的探讨
苏慧等［5］应用米非司酮50 mg，每天2次共2 d，第3天分别用PG05及催产素用于足月妊娠引产，其成功率为82.26%［5］，余江等［6］采用米非司酮200 mg顿服后，24 h后服米索前列醇0.4 mg，以后每隔3 h服米索前列醇1片至胎儿排出，引产成功率为90%，本组引产成功率94.8%，且55例引产成功者仅3例在宫缩乏力 时用催产素静脉点滴。WHO及国内临床多中心比较试验发现，Ru486大剂量一次口服与低剂量多次口服抗早孕效果，单次用Ru486 100 mg~800 mg之间，不同时期血药浓度差异无显著性。低于100 mg时血药浓度较低［7］。单次服用RH486后仅24 h，蜕膜及绒毛迅速发生显著病理变化，剂量越大病理变化越明显，但无明显的量效关系［8］。口服米索前列醇后15 min血浆活性代谢产物达峰值，单次口服后的体内半衰期仅为26.9 min［9］。根据以上药物代谢及作用特点，我们采用Ru486 250 mg一次顿服，24 h后服米索前列醇0.6 mg，如不出现宫缩，则每3 h加服1片米索前列醇，如再不出现宫缩，宽大3 h加服1片米索，当天服米索最大量为1.8 mg，如再不出现宫缩则停止服用。至48 h后再服0.6 mg，往往凑效。这可能与米非司酮的半衰期较长［（23.7±3)］h有关。这种给药方法使大部分引产者在48 h以内排出胎儿，本组成功的55例中有46例如此，占83.6%，缩短了潜伏期及住院时间。米索前列醇服至1.8 mg后，不出现宫缩则停用，待48 h后再服，可减少米索前列醇用量又可增加引产效果。临床还发现米索前列醇副反应者，重复应用亦无副反应，所以米索前列醇根据需要可小剂量反复应用。
3.3 与利凡诺引产比较米索前列醇用于引产当具有以下特点
引产时间短，产后出血少，胎盘胎膜残留机会少为其主要优点。引产范围广，从早孕、中孕、足月孕都可应用，它对足月胎儿无影响［5，9］其成功率达90%以上［6］。对过期流产、瘢痕子宫妊娠也可安全引产。口服药物方便，易掌握剂量，不需羊膜腔穿刺及阴道操作，没有痛苦，减少了感染机会，患者乐于接受。缺点是米索前列醇的畏寒及消化道反应发生率较高，本组为27%。综上所述，米非司酮配伍米索前列醇前列醇是用于终止孕13周～16周妊娠的比较理想的药物引产方法，具引产时间短，服用方便，减少受术者的痛苦，损伤少等优点，值得推广。
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［5］苏慧.米非司酮用于足月妊娠引产的临床观察［J］.中华妇产科杂志，1996，31（11）：676.
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