微创颅内血肿清除术治疗脑出血脑疝形成疗效分析

【关键词】  微创颅内血肿清除术；高血压脑出血；颞叶沟回疝

　　［摘要］ 目的：通过对60例高血压脑出血颞叶沟回疝微创颅内血肿清除术疗效，探讨脑疝形成早期有效治疗方法。方法：对我科自2001年1月至2006年6月60例高血压脑出血早期颞叶沟回疝，经微创颅内血肿清除术治疗回顾性资料分析。结果：高血压脑出血早期颞叶沟回疝经微创颅内血肿清除术治疗与报道相比较死亡率明显降低，提高了治愈率和生活质量。结论：微创颅内血肿清除术是高血压脑出血早期脑疝形成治疗的好方法。

　　［关键词］ 微创颅内血肿清除术；高血压脑出血；颞叶沟回疝

　　脑疝是高血压脑出血的最危险因素之一，死亡率非常高。颞叶沟回疝是高血压脑出血最容易形成的脑疝。本文介绍我科自2001年1月至2006年6月60例经微创颅内血肿清除术治疗的高血压脑出血颞叶沟回疝与文献报道相比较死亡率明显降低，且操作简单，是一种好方法。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　本文60例高血压脑出血全部符合第四届脑血管病修订的诊断标准且经头颅CT证实为脑出血。其中男38例，女22例，年龄最大75岁，最小47岁，平均年龄59岁。全部患者均意识障碍、双侧瞳孔不等大、对光反应迟钝或消失。浅昏迷42例，中度昏迷18例。

　　1.2　头颅CT表现　基底节出血38例，丘脑出血14例，脑叶出血8例。出血量根据募田公式(最大层面长×宽×层数÷2)估计出血量为25 ml~89 ml，平均出血量为59 ml。未破入脑室18例，破入脑室42例，其中侧脑室积血14例，侧脑室、Ⅲ脑室积血22例，侧脑室、Ⅲ脑室、Ⅳ脑室积血6例。

　　1.3　发病距脑疝形成时间　6 h形成脑疝22例，6 h~24 h形成脑疝16例，24 h~72 h形成脑疝14例，72 h~7 d形成脑疝8例。

　　2　方法

　　术前剃头备皮，查血常规、凝血四项、肾功和心电图。肌肉注射强痛定100 mg、静脉注射安定10 mg~20 mg。根据头颅CT定位(血肿中心靶点平行于OM线的距离，距前额的距离)选择与中心靶点同样长度或略长YL1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针。常规消毒，铺无菌洞巾，电驱动入颅(注意避开主要功能区，多血管区及静脉窦)，调整穿刺针的深度，清除血肿的液态部分，第1次清除血肿一半以上或 瞳孔回纳。用25 U/ml肝素冰盐水等量冲洗。用上液2 ml~3 ml加尿激酶2万U~5万U封管，根据患者情况2 h~4 h开放。根据引流陈旧血多少及复查头颅CT血肿清除多少，确定再次血肿腔冲洗的时间和次数，血肿清除2/3以上及患者病情平稳可拔除引流管。手术后，对于严重脑室积血可同时行终池置管，保持每日引流脑脊液约50 ml，根据脑脊液颜色及复查头颅CT脑室及蛛网膜下腔积血清除程度，确定终池置管引流时间。

　　3　结果

　　3.1　疗效评定

　　3.1.1　脑疝回纳判定　后呼吸、脉博、血压平稳，意识好转或清醒，脑疝侧瞳孔回缩，肢体功能开始恢复。运动功能评定采用简式FuglMeyer积分(FMA)：FMA＜50分为Ⅰ级，50分~80分为Ⅱ级，85分~95分为Ⅲ级，96分~99分为Ⅳ级；满意度为85分~99分FMA达Ⅲ级以上。

　　3.1.2　预后与结局　脑疝回纳后生命体征平稳存活1周以上，即使有其他合并症，仍视为脑疝抢救有效。对存活3个月以上者，随访采用Glasgow结局量表进行评定GOS分级［2］：Ⅰ级为死亡，Ⅱ级为植物状态，Ⅲ级为重残，Ⅳ级为轻中度残，Ⅴ级为恢复良好。

　　3.2　本文60例颞叶沟回疝患者，经微创颅内血肿清除术治疗后，48例于术后24 h内脑疝回纳；4例早期脑疝患者，因活动性出血，病情进行性加重；2例因合并严重低钠血症，弥漫性脑水肿，于术后3 d内死亡；6例因原因，自动出院，随访10 d后死亡。同时对48例患者进行3月随访，2例死于再出血；2例为植物状态；4例为重残；24例为轻-中度残；16例恢复良好。微创颅内血肿清除术治疗不同时期脑疝抢救疗效见表1。对存活3月以上随访，预后及结局见表2。

　　表1　微创颅内血肿清除术治疗不同时期脑疝抢救疗效(略)

　　表2　不同时期脑疝预后发病距脑疝形成时间(略)

　　4　讨论

　　高血压脑出血颞叶沟回疝是幕上半球出血，紧急处理单靠药物难以奏效，常规手术治疗适应范围小，效果不理想，术前准备及手术时间长，需全麻，同时损伤较大，危险性很高。去瓣减压及锥颅插管引流术减压速度缓慢，引流效果差，脑疝回纳时间长。微创颅内血肿清除术简便易行。YLI型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针及液化技术是本技术的两项核心技术。前者解决了进针取血肿的方法方式，后者解决了使血凝块的溶解、液化问题，从而使穿刺治疗脑出血成为可能，颇具实用性和先进性。本方法整个过程中患者只受到1次直径3 mm穿刺针的损伤，配套的针型粉碎器能在血肿的立体空间全方位连续地对血肿进行冲洗、粉碎、液化、引流。液化技术是贾保祥教授根据大量的实验研究得出的结果。局部用药能达到足够的溶解效果，且无明显的毒副作用［1］，本文54例颞叶沟回疝微创颅内血肿清除术治疗抢救有效，说明本方法具有简便、安全、实用性。高血压脑出血脑疝形成，距发病6 h之内脑疝发生的主要原因是血肿直接压迫；发病6 h之后脑疝发生的主要原因是血肿压迫、继发血肿周边脑水肿、梗阻性脑积水、及水电解质平衡紊乱等。一旦发现脑疝形成，甘露醇加强脱水降颅压，必要时500 ml静脉注射，速尿40 mg~80 mg静脉注射，为后期手术治疗赢得时间。发病6 h内脑疝的形成，积极行微创颅内血肿清除术治疗，若无再出血，愈后好，生活质量高；发病6 h后脑疝的形成，并发症相对多，除微创颅内血肿清除术治疗，解除其幕上压力，使脑疝回纳，治疗其并发症尤为重要，终池置管治疗继发脑室、及蛛网膜下腔出血，解除脑脊液循环梗阻，预防脑血管痉挛，直接影响患者的愈后。本文32例曾行终池置管治疗，取得了明显的疗效。据国内报道，脑出血合并脑疝死亡率占44.8%~50.1%,颞叶沟回疝是高血压脑出血最常见的、最容易发生的脑疝，一旦脑疝形成，加强脱水降颅压的同时，积极行微创颅内血肿清除术的有效治疗，相对中心疝、及枕骨大孔疝愈后要好。本文60例颞叶沟回疝，微创颅内血肿清除术治疗后死亡6例，占10%。高血压脑出血是中枢神经系统常见病，颞叶沟回疝是高血压脑出血最早、最易发生的脑疝，微创颅内血肿清除术治疗颞叶沟回疝，创伤小、疗效好、费用低，值得我们推广。因此，对于高血压脑出血的患者，首先预防活动性出血，其次，加强脱水降颅压，预防各种并发症，严密观察生命体征的变化，意识、瞳孔的改变。脑疝形成的，积极行微创颅内血肿清除术治疗；无脑疝形成，有手术适应证，亦应积极手术治疗，可以预防水肿高峰期脑疝的形成，提高其疗效及生活质量，总之，因高血压脑出血导致颞叶沟回疝，早期发现，早期行微创颅内血肿清除术治疗，预后好，生活质量高，死亡率低。

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　　［1］　贾宝祥，孙仁泉.穿刺引流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报告［J］.神经精神疾病杂志，1996，22(4)：233.