脑外伤患者并发下呼吸道感染痰细菌培养和药敏分析
【关键词】 痰培养；耐药性；ESBLs
［摘要］ 目的：了解严重的脑外伤患者合并下呼吸道感染细菌菌谱分布和体外药敏试验状况、耐药机制、合理指导选用抗生素。方法：严重的脑外伤患者合并下呼吸道感染的痰液作细菌培养，按常规方法分离,应用SENSITITERsams自动细菌分析仪鉴定到种和作药物敏感试验,采用产色头孢菌素法检测β内酰胺酶(ESBLs)和双纸片协同试验作超广谱β内酰胺酶初筛。结果：318份痰标本中分离到237例阳性，细菌207株和酵母样真菌47株，合并感染42例。156株G-杆菌中检出产ESBLs的肺炎克雷伯菌11株和产ESBLs的大肠埃希菌5株；12株金黄色葡萄球菌中检出6株耐苯唑青霉素菌(MRSA)，在42株凝固酶阴性葡萄球菌检出24株耐苯唑青霉素菌(MRCNS)。结论：脑外伤患者合并下呼吸道感染的细菌种类多、菌谱复杂，菌株呈现多重耐药性。以非发酵菌感染占多数，铜绿假单胞菌感染居首位。二重感染以合并酵母样真菌多见，革兰阳性球中耐苯唑青霉素的菌株占总数的58.5%。
［关键词］ 痰培养；耐药性；ESBLs
Analysis of the Bacteriai Cultures and the Antibiotic Susceptibility Test of Sputum Specimens from the Brain Trauma Patients Complicated with Inferior Respiratory Tract Infection
Abstract：Objective To investigate the bacterial species distribution and the state of drugresistance from the sputa of the brain trauma patients complicated with inferior respiratory tract infection,for guiding doctors to choose suitable drugs.Methods The sputum specimens from the severe brain trauma patients with inferior respiratory tract infection were collected for bacteria culture.All the isolated strains were speciesidentified using SENITTTERsams autobacterial analyzer,and their drugsensitivity were tested.The Betalactamases were detected by nitrocefin test,and the extended spectrum Betalactamases were preliminary detected by the double paper disc test.Results From 318 cases of sputum samples,237 clinical isolates were obtained,including 207 strains of bacteria and 47 strains of fungi.In 42 cases there were mixed infections.Within the 156 strains of Gramnegative bacilli,there were 11 strains of ESBLsproducing K.pneumoniae and 5 strains of ESBLsproducing E.coli.6 strains of methecillin resistant Staphylococcus aureus(MRSA)were detected from 12 strains S.aureus,and 24 strains of methecillin resistant coagulase negative Staphylococcus(MRCNS)from 42 strains of CNS.Conclusion The species of the clinical isolates mentioned above were various.The bacterial strains showed multiple antibiotics resistance.Most of them belonged to nonfermenters and Pseudomonas aeruginosa was in the majority.The yeastlike fungi were common in the superinfection cases.The rate of MRSA strains in Grampositive cocci was as high as 58.5%.
Key words：Bacterial cultures of sputamentum;Antimicrobial resistance;Betalactamases
严重的脑外伤患者病情危急，多需行脑外科手术和作气管切开，以及多种通气器械的应用，特别易于诱发院内感染［1,2］，由于患者常处于昏迷状态，并发下呼吸道感染尤其常见，死亡率高。本文就318例严重的脑外伤患者合并下呼吸道感染作痰培养，分离到细菌菌谱分布和体外药敏试验状况报道如下。
1 材料与方法
1.1 标本来源 近3年来收住我院脑外科以脑外伤、脑挫裂伤、脑干损伤和膜血硬外肿为基础，合并下呼吸道感染318例患者的痰液。
1.2 标本的采集与处理 按全国临床检验操作规程采集标本和处理，将标本接种于血平板，巧克力平板，经35 ℃ 18 h~24 h培养。
1.3 细菌鉴定与药物敏感性测定 用SENSITITERsams自动细菌分析仪，严格遵守本分析系统操作，用AP90和AP80板鉴定到种，G+菌选取BH，G-菌选取BC/BD板作药敏感试验。每周分别用金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌及铜绿假单胞菌做室内质控，各项结果均在控制范围内。
1.4 超广谱β内酰胺酶(ESBLs)双纸片协同试验 将阿莫西林/棒酸纸片置于MH平板中央，在其20 mm处放置头孢他定，头孢噻肟、头孢曲松和氨曲南纸片，置35 ℃培养18 h，如在阿莫西林/棒酸纸片及其周围任何一种纸片间出现协同抑菌作用即视为产ESBLs菌株。
2 结果
2.1 分布情况 在318份痰标本中分离到237例阳性，207株细菌和47株酵母样真菌，检出的菌株分别是：铜绿假单胞菌51株，肺炎克雷伯菌21株，溶血葡萄球菌15株，弗氏枸椽酸杆菌15株，不动杆菌15株，金黄色葡萄球菌12株，大肠埃希菌12株，表皮葡萄球菌18株，嗜麦芽黄单胞菌9株，脑膜炎黄杆菌6株，阴沟肠杆菌6株，华氏葡萄球菌5株，阪畸肠杆菌4株、奇异变形杆菌4株、奥斯陆莫拉菌、芳香黄杆菌以及亲水气单胞菌各3株、放射土壤杆菌2株、豚鼠邻单胞菌2株、腐生葡萄球菌1株；白色念珠菌39株。二重感染42例，其中合并真菌感染的占33例。
2.2 药物敏感试验 将分离到的207株细菌中排位前6名的G－杆菌和排位前3名的G+球菌对所选用药物耐药率见表1和表2。
表1 前6位G-杆菌对所选用药物耐药率（略）
注：( )耐药菌株数/测定菌株数;*加做KB法药敏。
表2 前3位G+球菌对所选用药物耐药率（略）
注：()耐药菌株数/测定菌株数
2.3 对所分离到的在21株肺炎克雷伯菌和12株大肠埃希菌作ESBLS测定，检出产ESBLs的肺炎克雷伯菌11株和大肠埃希菌5株。
3 讨论
严重的脑外伤患者，常处于昏迷状态，机体免疫力低下，病情长，呼吸道杯状纤维细胞运动减弱，有利于微生物生长繁殖，本文资料显示，从318份痰标本中分离到237份阳性，分离率为74.5%，其中G-杆菌156株，尤以非发酵菌为主，占91株，与众多报道的相仿。分离到铜绿假单胞菌感染居首位51株(54.8%)，这有别于社区中以肺炎链球菌感染为主的肺炎。真菌感染次之，42例二重感染合并真菌感染的占33例。由于颅脑损伤患者有大量广泛使用抗生素、激素史，导致菌群失调和耐药性增加，本文研究分离到菌株呈现出高度耐药性。从表1看：15株弗氏枸椽酸杆菌耐药性较严重，它除阿米卡星以外对所选用的抗生素多数耐药，造成其高耐药的原因可能是弗氏枸椽酸杆菌产生AmpC酶有关，由于条件所限本文未作该酶的测定；耐药性较多的还有嗜麦芽黄单胞菌，它对除第三代喹诺酮类、阿米卡星和复方新诺明外其他所选药物高度耐药。表2中资料显示：出现耐苯唑青霉素(MRSA)的菌株较多，MRSA占50%，MRCNS占61.5%，众所周知对苯唑青霉素耐药的菌株即预示着对所有β内酰类抗生素均耐药，建议临床避免选用该类抗生素，本文分离到的菌株对阿米卡星和利福平多为敏感，未检测到对万古霉素耐药菌株。产ESBLs的代表菌是肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，各地各病区报道阳性率差异较大，有学者提出临床上分离到肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌ESBLs是必检项目，本文分离到11株产生ESBLs的肺炎克雷伯菌，占肺炎克雷伯菌的52.4%；产ESBLs的大肠埃希菌5株，占大肠埃希菌的41.7%。现已发现的ESBLs有30多种，临床常见的、最重要的有SHV型和TEM型ESBLs，分子生物学分类的A类酶，Bush功能分类的2b组［3］，是由质粒介导的。ESBLs可水解不耐酶的广谱头孢菌素如头孢噻肟、头孢他啶、单酰胺菌素类及青霉素类，故产ESBLs菌对这些抗生素都呈高度耐药状态，产ESBLs菌而且对氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磺胺类有交叉耐药现象［4］。而头霉素类、含ESBLs抑制剂复合物及碳青霉烯类抗生素因其具有特殊的空间构象而对产ESBLs菌等还有很强的抗菌活性，可作经验性用药时选用。一般微生物实验室使用的细菌分析仪作药敏试验是固定药物组合，应用起来虽然很简便，但比较局限未能满足临床需要，故此在检测到产ESBLs菌株时需用其他方法增加药物做药敏试验，以便提供更多的药物给临床选用。
参考文献：
［1］ 刘德义，王彩琴.89例脑外伤患者痰液细菌培养结果分析［J］.宁夏医学杂志，2000，5：28.
［2］ 曾清，郭发良，张丽华.6例重度颅脑损伤患者ICU的院内细菌感染分析［J］.急诊医学，2000，6：399401.
［3］ Philippon A,Arlet G,Lgrange PH,origin and impact of plasmidmediated exterdedspecturm betalactamases［J］．Eur J Clin Microbiol Inface DIS.1994,1:17.
［4］ 胡冬梅，陈世平.超广谱β内酰酶与感染的关系［J］.中华医院感染学杂志，2000，10：3.
