浅谈肺结核合并肺真菌感染的病因及对策

【关键词】  真菌感染

　　［摘要］ 目的：探讨肺结核合并真菌感染的病原菌、病因及对策。方法：收集近4年肺结核患者合并真菌感染分离培养结果及临床资料进行回顾性分析。结果：4 a共检出159例真菌，2001年至2004年检出率分别为10.1％、13.9％、17.0％、19.9％；其中复治病例占79.9％，长期多种抗生素应用占89.3％，激素应用占11.3％。结论：真菌感染逐年上升，主要与肺结核患者的病况、激素及抗生素的使用有关，应加强抗生素及激素的规范使用管理。

　　随着大量新的、高效的、广谱抗生素及免疫抑制剂的应用，肺结核患者下呼吸道真菌感染的发病率也随之急剧上升。本文就我院近4年收治的肺结核患者痰标本中真菌感染菌株分离情况及病因进行回顾性分析，现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1．1　资料来源　2001年至2004年来我院已确诊为肺结核的住院患者，其痰标本1 021例，共检出真菌159例(所有真菌阳性标本连续培养三次均有同一真菌生长，痰涂片找到真菌孢子和／或菌丝)，并对其临床资料进行分析。

　　1.2　培养及鉴定系统　痰标本按《全国检验操作规程》进行涂片、培养，对临床怀疑真菌感染的标本采用改良沙氏培养基分离培养。鉴定系统为API真菌鉴定板，以上材料均由生物梅里埃有限公司提供。

　　1.3　数据处理　分离真菌菌株及临床资料采用whonet5.0软件分析。

　　2　结果

　　159例患者中，男102人，女57人，年龄17岁~70岁，平均年龄48岁，60岁以上者57例，占35.8％；肺结核病程最短2个月，最长40 a，平均7.8 a，其中初治32例，占20.1％，复治127例，占79.9％；因合并肺部感染所有病例均应用抗生素，长期应用2种~4种抗生素(指静脉应用广谱抗生素超过2周)142例，占89.3％。此外，长期应用(指超过2周)皮质激素等免疫抑制剂者18例，占11.3％；合并糖尿病、脑梗死、心律失常、结核性胸膜炎等48例，占30％。4 a共分离真菌159株，2001年至2004年分别为23株、34株、45株、57株，真菌感染率分别为10.1％(23／227)、13.9%(34／245)、17.0％(45／262)、19.9％(57／287)。真菌感染菌株分离情况见表1。

　　表1　4 a临床真菌分离情况（略）

　　3　讨论

　　我院肺结核患者发生呼吸道真菌感染率比较高，已占痰标本检出感染源的15.6％。4 a中真菌感染情况呈明显上升，从2001年的10.1％依次递增到2004年的19.9％，而且菌种多样化，其中白色念珠菌占首位，4 a均数高达79.2％，热带念珠菌占7.5％，光滑念珠菌和新型隐球菌各占4.4％。从其临床资料分析可以看出，肺部真菌感染与下列因素有关：肺结核是一种慢性消耗性疾病，机体的细胞免疫功能低下，而结核病人接受常用抗TB药物发生真菌感染率可达3.9％。本组病例多为病变广泛、空洞多、合并症多的病例，肺结核病史较长，平均病程7.8 a，复治病例占79.9％，每个患者都长期应用多种抗结核药物(利福霉素类、氨基糖甙类及喹诺酮类也具有抗炎作用)，可使多种细菌受到抑制，微生态平衡紊乱，而且患者年龄偏大，60岁以上占35.8%，免疫功能低下，诱发真菌感染，而继发真菌感染以复治耐多药的老年人多见。另外，长期反复感染，导致支气管、肺部遭到破坏，痰液引流不畅，更致反复感染，形成恶性循环，给真菌的定值、生长提供了有利环境，这是真菌感染的基础；由于感染存在，长期应用多种抗生素治疗，尤其是近年高效、广谱抗生素的使用，使机体呼吸道生长的白色念珠菌与宿主之间发生了更大的变化，人体正常免疫功能受到破坏，引起菌群失调，导致二重感染，发生呼吸道继发真菌感染，特别是仅用抗生素治疗，而没有采取综合措施时，更易发生。本组病例，长期应用抗生素治疗占89.3％，以应用喹诺酮类及第三代头孢霉素药物、联合用药最为常见。据调查，应用抗生素是诱发真菌感染的重要原因，占同期真菌感染的75％且高发于免疫力低下的慢性消耗性疾病及老年患者。其中第三代头孢菌素、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、大环内酯类抗生素是导致真菌感染的原因之一；为了控制体温，减轻结核中毒症状，有11.3％患者长期应用皮质激素等免疫抑制剂，加上营养状况差，伴有糖尿病、脓胸等合并症多，使机体免疫功能更为低下，为真菌的生长创造了条件，诱发真菌感染。肺结核较易继发真菌感染，笔者认为，广大临床医师和微生物工作者应引起高度重视，应加强抗生素及肾上腺皮质激素的规范应用，以减少真菌感染，有利于结核病的控制及减少死亡。针对我院真菌感染率高的状况应采取以下措施：对初治肺结核患者应做到早期、足量、全程、治疗，减短病程，防止复发，避免长期应用抗TB药治疗而诱发真菌感染及耐药菌。肺结核患者诊断明确且无其他感染时，最好避免预防性抗生素的使用，合并感染时，也应根据普通菌培养及药敏结果选用合理的抗生素，避免凭经验常时间滥用，或受利益驱使联合应用几种高效抗生素。在胸腹腔积液、粟粒性肺结核、结核性脑膜炎临床应用激素时，时间不宜过长，用量不宜过大，一般疗程为5周~8周，氟美松始量选择10 mg／d、氢化可的松选择200 mg／d，每周呈递减量，这样可以避免或减少真菌感染的机会。肺结核患者在治疗好转或稳定时，突然出现不明原因的咳嗽、咳痰、咯血、畏寒、发热症状或X线胸片等相关检查出现阳性征象而不能用基础疾病解释时应考虑真菌感染的可能性，须及时进行真菌检查，对真菌检查阳性的，根据真菌种类及药物敏感试验选用抗真菌药物治疗。

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