高血压病肾损害和心力衰竭的防治

【关键词】  肾脏损害；肾动脉粥样硬化；心力衰竭；LVH；降压达标

　　［关键词］ 肾脏损害；肾动脉粥样硬化；心力衰竭；LVH；降压达标

　　高血压病又称为原发性高血压，是一种以血压升高为主要临床表现而病因尚未明确的独立性疾病，占所有高血压患者的90%以上。目前认为高血压病是在一定遗传改变基础上，由于多种后天因素的作用导致血压调节机制失去平衡所引起［1］。

　　1　高血压性肾脏损害

　　据美国肾脏病学会的统计，在1983年至1987年的5 a间，因高血压肾脏损害进入终末期病(ESRD)而需要透析和肾移植的患者人数增加了1.5倍，仅次于同期糖尿病患者进入ESRD的患者数［2］。通常认为高血压人群较血压正常人群更易发生肾功能损害。多危险因素干预试验的资料(MRFIF)显示，高血压已成为造成患者进入ESRD的独立因素［3］。高血压造成的ERSD以65岁以上的老年人为主，男性较女性更易因高血压而出现肾脏损害。遗传因素在高血压肾脏损害中有着重要的作用。我国高血压的患病率呈逐年上升的趋势，ESRD可能成为影响我国高血压患者生命的主要相关疾病之一［4］。

　　1.1　高血压造成的肾组织损伤　高血压造成的肾组织损害与高血压的程度和持续时间等因素密切相关。传统上高血压所致的肾血管硬化有所谓的“良性肾血管硬化”和“恶性肾血管硬化”之别。但是绝大多数临床所见的高血压肾血管病变是以良性肾血管硬化为主，典型的“恶性肾血管硬化”实际上并不多见。高血压还可以促进肾动脉粥样硬化。肾动脉粥样硬化性病变在肾功能进行性恶化中的作用越来越受到人们广泛的重视。肾动脉粥样硬化性病变能够造成肾动脉狭窄或者引发肾血管微胆固醇栓塞。由于肾动脉粥样硬化所致的肾动脉狭窄造成的肾组织缺血性病变，结果使得患者尤其是老年患者的肾功能进行性减退。肾动脉粥样硬化现已成为ESRD主要病因之一。事实上，老龄化和高血压与血管结构和功能的改变相关，是发生动脉粥样硬化的重要因素。肾血管微胆固醇性栓塞是另一个与高血压肾的组织损伤相似、能够造成肾功能进行性恶化的重要因素。除去急性病变外，大多数肾血管微胆固醇性栓塞的患者病程缓慢而相对无症状。高血压肾血管硬化患者活检的肾组织标本可见特征性针样结晶存在于肾小球内和肾动脉中。

　　1.2　高血压肾脏损害的机制　高血压至少可以通过两条作用途径，即高血压促进动脉粥样硬化形成所致的肾组织缺血性病变，以及通过肾小球高压力和高灌注造成肾组织损伤。此外，肾组织中细胞外基质的聚集及细胞因子均参与高血压所致的肾动脉、肾小球及小管间质的病变过程。总之，肾脏损害是高血压病常见的靶器官损害。高血压的肾脏损害继发于动脉高压造成的血管病变，以局灶节段性肾小球硬化和缺血性肾小球塌陷为常见的病理改变，同时伴有肾小管的萎缩和间质的纤维化等。肾小球血流动力学异常是造成高血压肾脏损害的主要机制。此外，细胞因子、血管活性物质及细胞外基质均参与其病变过程［5］。

　　1.3　高血压病肾脏损害的防治

　　1.3．1　控制高血压对于防止肾脏病变的持续进展起十分关键的作用。但应注意避免使血压过急的下降，同时注意观察血压下降过程中肾功能的变化。

　　1.3．2　ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)能防止或改善糖尿病肾病的发生和，对合并有糖尿病的高血压患者尤为有效。

　　1.3．3　对已有轻度肾功能不全的高血压患者应加强生活方式改变的。严格限制钠盐的摄入，减轻体重和戒烟，加强控制伴随的其他危险因素。

　　1.3．4　由于高血压患者的蛋白尿和肾脏损害的进展密切相关，因此降低蛋白尿的治疗措施也应引起临床医师的高度重视。高血压患者采用低蛋白饮食可以减少蛋白尿和防止肾功能进一步损害。

　　2　高血压与心力衰竭

　　心力衰竭是一种复杂的临床症候群，是各种心脏病的严重阶段，具有很高的致残率和病死率［6］。高血压作为导致心力衰竭的一种重要的心血管疾病也倍受重视，高血压影响心力衰竭最重要的靶器官损害为左室肥厚(LVH)。

　　2.1　高血压性心力衰竭的临床过程及特点　高血压患者在出现心力衰竭症状以前就已经存在LVH，LVH与舒张功能障碍密切相关。

　　2.1．1　舒张性心力衰竭　其临床特点为，心肌显著增厚，左室内径正常而心房增大，左室射血分数正常，左心室充盈压减低，肺静脉压升高临床上可出现夜间平卧位胸闷，呼吸困难及肺底部出现音，心导管检查可有肺毛细血管压及心室舒张末期压的增高。

　　2.1．2　收缩性心力衰竭　高血压患者出现收缩性心力衰竭时，往往也合并舒张性心力衰竭，随着病情的进展心脏射血功能减退。高血压心力衰竭患者常常可以出现无症状心力衰竭(左室射血分数≤40%，但临床上未出现明显的心力衰竭的症状和体征)。当高血压合并糖尿病、高脂血症及冠心病时发生心力衰竭的时间明显提前及程度明显加重。高血压导致LVH使心脏负荷增加后，左室形态所发生相应变化在不同患者中有所差异。向心性肥厚的特点是重量增加且室壁增厚，而离心性肥厚的特点是重量增加而相对室壁厚度<0.45。左室重量正常时室壁厚度与内径比例增加也为向心性肥厚。左室形态学的这些变化与不同的血流动力学特点有关。向心性形态学改变时外周阻力增加，而离心性肥厚时心脏指数增加［7］。

　　2.2　预防高血压向心力衰竭进展要重视对血压的控制及对LVH的逆转。随着抗高血压和年龄变化，左室重量的改变是高血压患者非致命性心血管时间发生的重要因素，应认识到，积极有效的血压达标治疗及重视LVH的逆转是减少心力衰竭的关键。

　　2.2．1　舒张性心功能不全治疗的建议　静脉扩张剂：利尿剂+硝酸盐制剂；调整心率及心律：β受体阻滞剂/非二氢吡啶类钙拮抗剂；减轻病因：控制血压，改善心肌缺血；松弛肥厚心肌：钙拮抗剂；逆转LVH：ACEI+醛固酮拮抗剂。

　　2.2．2　临床工作中，下列情况建议做超声心动图检查：高血压病Ⅲ期；蛋白尿>25 mg/d；心电图提示LVH；体重指数>27 kg/m2或需要评价总的心血管病危险、不论其危险性高低或治疗效果不同的高血压患者。

　　2.2．3　合理的选用及使用降压药物是治疗高血压达标对LVH逆转的关键：一般高血压患者，血压值应低于140/90 mmHg。合并有危险因素的高血压患者常有较高的血压值及LVH发生率，特别是对24 h血压及夜间血压偏高的高血压患者，多有交感神经及肾素血管紧张素的激活。降低交感活性的降压药物在该类患者中常常作为初选降压药物(ACEI，血管紧张素受体拮抗剂及β受体阻滞剂)。单种降压药物往往不能满足多种降压机制的需要，达标往往受限，因此，此类患者常需要2种或2种以上的降压药物。目前对LVH逆转较好的降压药物临床试验证实为血管紧张素受体拮抗剂［8］，ACEI类降压药物［9］及利尿剂［10］，但对LVH的逆转需要在充分降压的基础上才能达到。

　　：

　　［1］　黎磊石,许顶立.高血压与肾脏专题座谈会纪要［J］.中华内杂志,1989,28:302306.

　　［2］　杨俊伟,黎磊石.美国十年肾移植临床的回顾［J］.肾脏病与透析肾移植杂志,1999,7:8487.

　　［3］　Klag MJ,Wheltton PK,Randall BL,et al.Blood pressure and endstage venal disease in man［J］.N Engl J Med,1996,34:1319.

　　［4］　Ruilope LM.The kidney as a sensor of cardiovascular risk in essential hypertension［J］.J Am Soc Nephrol,2002,13:165168.

　　［5］　Cain AE,Khalil RA.Pathophysiology of essential hypertension:role of the pump,the vessel,and the kidney［J］.Semin Nephrol,2002,22:316.

　　［6］　Vasan RS,Stahl RA,Schwietzer G.The progression from hypertension to congestive heart failure［J］.JAMA,1996,275:16041606.

　　［7］　Kannel WB,Castelli WP,McNamara PM,et al.Role of blood pressure in the development of congestive heart failure.The Framingham study［J］.N Engl J Med,2002,287:781787.

　　［8］　Okin PM,Devereut RB,Jem S,et al.Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy by losartan versus atenolol:the Losartan Intervention for Endpoint reduction in Hypertension(LIFE)study［J］.Circulation,2003,12,108:684690.

　　［9］　Devereux RB,Palmieri V,Sharpe N,et al.Effects of oncedaily antiotensionconverting enzyme inhibition and calcium channel blockadebased antihypertensive treatment regimens on left ventricular hypertrophy and diastolic filling in hypertension:the prospective randomized enalapril study evaluating regression of ventricular enlargement(preserve)trial［J］.Circulation,2001,104:12481254.

　　［10］　Sheridan DJ.Left ventricular hypertrophy regression:the LIVE trial［J］.Cardiologia,1999,44，1(2):541543.