应用介入放射治疗原发性肝细胞癌的护理

                       作者：赵小华，郑萍，吉洪海，顾莲英，李林根，陈奇，柏连华 

【关键词】  肝细胞癌；介入放射；化疗栓塞；护理配合

　　［摘要］目的：讨论介入放射原发性肝细胞癌的护理。方法：对20例原发性肝细胞癌应用介入放射治疗的护理配合进行。结果：生活质量显著改善12例、改善4例、稳定2例、下降2例，总有效率80%；0.5 a生存率80%(16例)，1 a生存率60%(12例)，2 a生存率40%(8例)。结论：护士要熟悉肝动脉灌注化疗栓塞(TACE)治疗肝细胞癌的意义、作用、效果，具备优质的护理配合才是TACE治疗的成功保证。

　　［关键词］  肝细胞癌；介入放射；化疗栓塞；护理配合

　　介入放射治疗，是应用影像设备将诊断与治疗相结合的一门新兴学科，是将药物及栓塞剂注入肿瘤部位，有效提高肿瘤局部的药物浓度，增加杀灭肿瘤细胞量，减少抗癌药物与血浆蛋白的结合，增加游离药物浓度，提高抗癌药物的细胞毒性作用，减轻药物的全身毒副反应，同时阻断肿瘤血供，使瘤体严重缺血坏死而达到治疗目的的方法［1］。对中、晚期原发性肝癌的患者，采用肝动脉插管行肝动脉灌注化疗栓塞(TACE)是目前临床应用的非手术治疗方法之一［2～4］，随着我国介入放射学的迅速，中晚期肝癌的介入治疗得到了广泛的应用，它可使肿瘤缩小从而获得手术机会，或延缓肿瘤生长，延长患者的生存期，提高患者的生活质量［3］。我科2003年8月至2005年3月对20例中、晚期原发性肝癌患者给予介入放射治疗，疗效明显，报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料　肝癌患者20例，男性16例，女性4例，年龄43岁~73岁，平均年龄56岁，主要表现为肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦。实验室检查AFP均大于400 μg/L。所有患者均经临床影像学和B超引导细针穿刺取得细胞，病证实为原发性肝细胞癌。

　　1.2　化疗药物　化疗药物常规为5FU 1 g，诺欣60 mg，表柔比星60 mg，丝裂霉素10 mg~20 mg等。我们一般选用三联药物。

　　1.3　栓塞药物　40%碘油(或超液态碘化油)10 ml~20 ml，根据造影情况，可加用明胶海绵。

　　1.4　方法

　　1.4.1　治疗方法　TACE按常规股动脉插管介入治疗法进行［5］。经皮股动脉穿刺，在X线引导下，置导管于肿瘤的供血动脉中，将上述化疗三联药物及栓塞药物(用量根据肿瘤大小等而定)经导管直接注入。灌注结束后拔管，局部压迫15 min～20 min，并加压包扎24 h～36 h，嘱患者平卧24 h。4周/次，3次为1个疗程，TACE次数最少为1次，最多为8次。20例患者行介入治疗86次，所有患者在TACE前后均进行B 超、CT、血清AFP测定。

　　1.4.2　护理

　　1.4.2.1　术前准备　向患者及家属讲明术前各种检查的意义及注意事项，了解有无药物过敏史，做血、尿、便常规，血小板计数，凝血酶原时间，肝肾功能检查，术前6 h禁食，术前2 h做好青霉素及碘过敏试验，做好双侧腹股沟备皮。对检查有异常者应纠正治疗后再行手术。严格掌握TACE 的适应证与禁忌证［6］ 。

　　1.4.2.2　术前心理护理　作为护理人员应理解患者的心理，对患者本人及家属应具有深厚的同情心和理解，以高度的同情心安慰家属，首先使患者家属克服悲观情绪，共同做好患者的思想工作。另外，向患者及家属介绍手术的简单过程和可能出现的并发症，药物的副作用及防范措施与注意事项，消除其思想顾虑，增强治疗信心，以取得密切配合。

　　1.4.2.3　术中观察及监护　动脉造影剂选用泛影葡胺，术前虽做过敏试验为阴性，但术中大剂量和快速注射易引起过敏反应，备好肾上腺素、地塞米松、50%葡萄糖注射液，严密观测生命体征。

　　1.4.2.4　术中心理护理　在术中，密切观察患者的病情变化，发现反应及时处理，主动关心体贴和了解患者的心理活动。多作解释以防止患者情绪波动，而影响手术的顺利进行。总之，术中适时的关切询问、简单亲切解答询问，尽量用语言安慰患者，转移患者的注意力，保持患者良好的心理平衡，使手术顺利进行。

　　1.4.2.5　对症护理

　　1.4.2.5.1　穿刺点的皮肤护理及出血倾向和穿刺侧肢体血液循环的观察　为防止穿刺部位出血，术后绝对平卧24 h，右下肢伸直制动12 h，穿刺部位加压包扎24 h～36 h，合并有凝血功能差及血压偏高患者可适当延长压迫时间。保持穿刺点敷料干燥，密切观察穿刺处有无渗血渗液、周围有无皮下淤血，如有渗出或皮下淤血应及时止血处理，并更换敷料。术后48 h内予心电血压监测。另外要警惕血栓的形成，术中置管时间过长、反复穿刺、沙袋压迫时间过长均可导致血栓形成。为了防止血栓的形成，除了正确使用沙袋外(沙袋的重量为0.5 kg为宜)，应严密观察穿刺侧肢体远端皮肤颜色、皮温及足背动脉搏动情况，如发生血栓，及时进行溶栓处理。

　　1.4.2.5.2　肝区疼痛的观察与护理　栓塞后阻断其肿瘤的血供，使肿瘤细胞缺血、变性、坏死，局部组织炎性水肿，肝包膜紧张度增加而引起疼痛。疼痛一般局限在肝区，呈胀痛，可持续2 d～5 d，如患者对疼痛不能耐受可予止痛药(肛门塞入双氯酚酸钠或强痛定肌肉注射)以缓解疼痛，同时行暗示、移情等必要的心理护理。经常巡视病房，密切观察腹痛的部位、性质、程度，警惕异位栓塞。

　　1.4.2.5.3　胃肠道反应的观察与护理　灌注化疗应用大量的化疗药物，刺激胃肠道引起应激性反应如恶心、呕吐等症状，刺激膈神经引起频繁呃逆。术前口服或肌肉注射灭吐灵，术后常规制酸、止吐治疗，胃肠道症状可缓解；频繁呃逆者，肌肉注射利太林，让患者深呼吸。呕吐时将患者头偏向一侧，以免误吸引起呛咳或窒息，观察呕吐物的性质、颜色、量，并详细记录。同时嘱患者放松紧张的情绪，并进行静脉补充营养。

　　1.4.2.5.4　发热的观察与护理　发热系机体因肿瘤坏死组织吸收而产生的吸收热，发热持续时间的长短与肿瘤大小、坏死程度有关。常于术后当日或次日体温开始升高，术后体温波动于37.5 ℃～39.5 ℃之间，持续1周～2周左右。当体温＞38.5 ℃，首选物理降温，如温水擦浴、酒精擦浴、冰袋降温，必要时药物降温如肌肉注射柴胡。降温后大量静脉补液，防止虚脱。并对患者做好解释安慰工作。

　　1.4.2.6　术后心理护理　患者对介入的期望值很大，一旦术后出现身体不适，疼痛加剧，以及药物毒副反应和并发症，即产生疑虑、忧郁和恐惧心理，甚至表现为愤怒、怨恨、自暴自弃等，患者的家属也感到焦虑和痛苦。因此，护士须经常与患者及家属交流，了解患者的心理动态，尽一切力量满足患者的需求，采取一切可能的措施，减轻和缓解患者的痛苦，给予心理上的支持，使患者有安全感和信任感，保持稳定的情绪，配合治疗，顺利渡过术后反应期，达到治疗目的，促进早日康复。

　　2　结果

　　2.1　治疗3个月　完全缓解(B超复查肿瘤消失)2例，占10%；部分缓解(肿瘤缩小)15例，占75%；稳定(肿瘤大小不变)1例，占5%；恶化(肿瘤继续增长)2例，占10%。经TACE 治疗后肿瘤缩小并获得二期切除2例，占TACE 总例数的10 %。

　　2.2　AFP值得变化　除2例恶化者，其他患者在18 d后均有不同程度的下降，其中3例2月后降至正常水平，另15例(75%)治疗后下降56%以上。

　　2.3　生活质量变化评估　患者的食欲、精神状态、睡眠、体力改善，肝区胀痛症状缓解和部分患者疼痛明显减轻或消失。Karnofsky评分比较［7］，生活质量显著改善12例、改善4例、稳定2例、下降2例，总有效率80%。

　　2.4　生存率　20例患者中5例在1 a内死于肝功能衰竭，0.5 a生存率80%(16例)，1 a生存率60%(12例)，2 a生存率40%(8例)，5 a生存率在进一步随访中。

　　3　讨论

　　肝癌血供95%~99%来自肝动脉［4］，其供血部位主要是肿瘤中心。经肝动脉灌注化疗药后，肝组织局部药物浓度是全身浓度的100倍～400倍［4］，瘤区药物浓度又是正常肝组织的5倍~10倍，而且，由于肿瘤血管壁通透性增高，肿瘤廓清系统的缺如，血液动力学的改变，化疗药物可漏出血管而长期滞留在瘤区。因此，可有效地杀伤肝内残留的癌细胞。从1953年Seldinger［8］ 开创介入治疗已有半个世纪，随着介入放射学的迅速，对于中、晚期原发性肝癌和不愿手术的患者，行TACE的效果已被公认［9～13］，是肝癌非手术治疗中疗效最好的办法之一，我们用此疗法和护理不仅可使肿瘤缩小，改善临床症状，减轻药物的全身毒副反应，且并发症少，可重复治疗，更重要的是能提高生活质量和生存率。生活质量显著改善12例、改善4例、稳定2例、下降2例，总有效率80%；0.5 a生存率80%(16例)，1 a生存率60%(12例)，2 a生存率40%(8例)，与李志宏等［14］报道相访。有些原发性肝癌患者，发现病程时间短，对于突如其来的打击，患者及家属难以接受，而对于有肝硬化史的患者，长期倍受病痛折磨，当确诊病变后更加焦虑、恐惧，对治疗失去信心，精神压力相当大，各方面的情况也差，加上对介入疗法缺乏认识，更增加他们的忧虑和恐惧感。这一切就要求我们护士在工作中，要善于和患者交朋友，利用沟通交流技巧，准确发现患者的心理问题，进行心理疏导，帮助患者克服心理压力，维持情绪稳定，从而提高心理应对能力和承受能力，使他们保持乐观愉悦的情绪。并向患者讲清介入治疗的意义、作用、效果，向家属介绍癌症的可治性及术后较乐观的预后，消除他们紧张、恐惧心理，增强治疗勇气和信心，积极配合手术，以良好的心态顺利接受治疗。尽管存在疼痛、胃肠道反应和感染等不利因素，但只要术前做好充分准备，如了解病情和可能发生的意外并发症及对患者进行健康，术后严密观察及时处理，积极有效地预防并发症，对提高治疗效果、减轻患者痛苦具有重要的意义。

　　：

　　［1］　刘梅娟，张秀华.肝癌介入治疗及护理进展［J］.消化及及诊疗，2003，18(4):231232.

　　［2］　王飞.原发性肝癌术后复发的介入治疗［J］.实用外科杂志，1995，15(3):146148.

　　［3］　吴孟超，等.原发性肝癌外科治疗［J］.中华外科杂志，1996，34(12):707710.

　　［4］　吴伯文，徐爱民，潘泽亚.肝癌介入治疗的现状及评价［J］.中国实用外科杂志，2003，23(12):758760.

　　［5］　朱建新，侯淑琴，李彦豪.肝胆胰疾病介入诊疗技术［M］.第2版.广州:广东科技出版社，1996.128.

　　［6］　中国抗癌协会.常见恶性肿瘤诊治规范.原发性肝癌分册［M］.第1版.北京:人民卫生出版社，1999.5253.

　　［7］　孙燕.临床肿瘤分册［M］. 第2版.北京:人民卫生出版社，1996.4347.

　　［8］　汤钊猷.现代肿瘤学［M］. 第一版.上海:上海科技出版社，1993.419422.

　　［9］　刘梅娟，王莉慧.门脉穿刺栓塞化疗治疗PHC的护理［J］.实用护理杂志，1998，14(7):346.

　　［10］　冯芳，袁国新.肝癌行肝动脉插管化疗栓塞后的观察与护理［J］.实用护理杂志，1999，15(7):28.

　　［11］　李立平，刘红明.肝动脉灌注化疗及栓塞术治疗中晚期肝癌的并发症及护理［J］.康复与疗养杂志，1994，增刊:3334.

　　［12］ 　吴隐鑫.肝癌介入治疗的现状与进展［J］.中国医学文摘.内，1998，19(2):294296.

　　［13］　刘梅娟，王莉慧.B超引导门脉穿刺栓塞化疗治疗原发性肝癌的护理［J］.实用护理杂志，1998，14(2):3460347.

　　［14］　李志宏，任武生，姜永健. 双灵固本散在肝癌介入治疗中的增效保护作用［J］.中华医药杂志，2004，4(12):10211024.