永久性人工心脏起搏器的应用及临床护理

   【关键词】  永久性人工心脏；心脏起搏器的应用；临床护理

　　［关键词］ 永久性人工心脏；心脏起搏器的应用；临床护理

　　人工心脏起搏器是一种医学仪器，它产生脉冲电流刺激心脏，以代替心脏起搏点，引起心脏搏动的一种方法。心脏起搏器应用于临床，已有30多年的。常见于各种原因引起的心脏起搏或传导功能的障碍(主要为缓慢的心律失常)。我科自从开展了心脏起搏与导管技术，可在任何时间紧急进行心脏起搏，从2000 年至2005年共为60例患者安置了心脏起搏器，成功了60例，其中3例为临时起搏器，57例为永久性起搏器，现将护理体会介绍如下。

　　1　临床资料

　　例：患者、女、72岁，以“间断心慌，胸闷20 a，加重伴意识障碍1 h”为主诉入院，自述于20年前无明显诱因间断出现心慌、胸闷，呈发作性、发作无，发作时舌下含服速效救心丸约数分钟症状可缓解，曾在我院住院2次，诊为冠心病。今晨休息时突然出现心慌、胸闷、继之意识不清，约1 h后清醒，醒后仍感心慌、胸闷、既往高血压病20余年、胃炎20余年，查体：T 36.6 ℃，P 90 次/min，R 20次/min，BP 150/80 mmHg。神志清、精神差、颈软、两肺呼吸音清，心率90次/min，律齐、A2>P2，未闻及杂音、肝脾未触及、双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。心电图示：窦性心律;I、avL、Ⅱ、Ⅲ、avF、T波低平。初诊：冠心病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅳ级、高血压Ⅰ级、慢性胃炎。诊断依据：女性，72岁，高血压病20余年，间断心慌，胸闷20 a，加重伴意识障碍1 h入院，胃炎20余年，BP 150/80 mmHg，心电图支持诊断;诊疗计划：吸氧、扩冠降血压、护胃、抑酸等治疗，进一步完善有关检查，排除其他疾病，患者住院第3天、第4天出现一过性头晕，黑朦共2次约数秒，自行缓解，无胸痛及呼吸困难，BP 160/80 mmHg，血压不稳定，HR 62次/min、律齐，未闻及杂音，次日出现数秒头晕，黑朦，复查心电图示：窦性心律、窦性停搏，长间歇约3.8 s，立即给予舒喘灵片2.4 mg，3次/d，高心率，同时停服倍他乐克，主任查房指示：动态心电图示心率变异，进一步了解24 h心律变化，必要时安装心脏起搏器。

　　2　安装方法

　　患者于导管室行永久起搏器安装术。患者平卧位，常规消毒、铺巾、1%利多卡因针局麻后，穿刺RFV，并置入GF静脉鞘取临时起搏电极置入右室心尖部，实验为室性起搏，关闭临时起搏器，取18号穿刺针，穿刺锁骨下静脉，送于导丝，透视证实位于上腔静脉内，沿导丝送于扩张管及撕裂鞘，沿撕裂鞘送入起搏电极至右室心尖部，测起搏阔径0.5 V，阻抗1 472 Ω，心电监护示室性起搏心律，切开胸壁皮肤，并钝性分离皮下组织，肌筋膜、制囊袋、囊袋内注入庆大霉素冲洗，压迫止血后连接起搏器，逐层缝合皮肤，透视下拔除临时起搏电极，撤出静脉鞘，压迫止血、包扎、安返病房，右下肢制动6 h，6 h后去除砂袋 、右上肢制动48 h，注意观察囊袋处，渗血情况及RFV穿刺情况。结果，术后第1天，伤口红肿无渗血。心电监护示：室性起搏心律，以自身心律为主，HR 80次/min左右，律不齐，平卧3 d，术后抗感染治疗，监测血压及心率变化。术后第2天，伤口略红肿无渗血，述伤口疼痛及腹胀、纳差，心电监护示：窦性心律室起搏心律，HR 80次/min左右，律不齐，血压正常，降血压药物已减量、给四磨汤口服对症治疗。

　　3　护理

　　3.1　术前准备

　　3.1.1　患者准备　首先告诉患者要解除思想压力，保持情绪放松，向患者详细解释使用起搏器的必要性与重要性以及安装起搏器的主要作用，消除紧张情绪而取得很好的配合。常规签定手术协议书，再协助患者化验血、尿、粪、肝功、肾功、血糖、血脂、出凝血时间，做各种导联心电图，心脏超声检查，术前1 d做PN或庆大霉素过敏试验，胸腹部及腹股沟区备皮，晚上可服用镇静剂，以保证患者充足睡眠，术前30 min给安定针肌肉注射。

　　3.1.2　建立静脉通道　静脉穿刺针最好选取用一次性留置套管针并妥善固定好，一次性留置针可减少患者的痛苦，防止液体的渗出，保持好血管。

　　3.1.3　起搏器的准备　护士根据患者传导障碍的不同类型及心功能状态选用适合的心脏起搏器。认真检查临时起搏器的性能，起搏器专用电池、起搏器的导管是否完好。

　　3.1.4　物品准备　准备好急救物品及药品，如电击除颤机、呼吸机、心电监护仪等。药品方面有利多卡因、阿托品、副肾素、多巴胺、阿拉明、地塞米松等心血管病常用急救药品。

　　3.2　术后的观察与护理

　　3.2.1　全身情况的护理　术后定时翻身拍背，鼓励咳嗽，做深呼吸运动及在床上做肢体活动。术后监测，患者术后回病房，保持心电、血压监护2 d～3 d、注意术口有无渗血、血肿，并向医生了解术中情况，密切观察生命体征变化，发现病情不稳定、心律不齐、漏搏及时通知医生，绝对卧床休息，术侧上肢伸直制动24 h，砂袋压迫4 h～6 h，术侧上肢避免上举，外展等动作，定时翻身、拍背，鼓励作深呼吸及床上做肢体运动，但要适当限制安装起搏器导线肢体运动，48 h后可左侧卧位。避免右臂抬高活动，以防电极脱位，每日查血常规及白细胞计数，复查心电图连续3 d，观察心律变化是否低于起搏心律。

　　3.2.2　预防感染　术后常规使用抗生素，预防感染［1］，起搏器植埋处及导线肢体处伤口，术后1周内更换敷料1次/d，注意观察局部有无红肿，热痛和渗血，保护深处皮肤发生缺血、坏死，并嘱患者勿污染伤口，埋植永久性起搏器患者术后1 d～3 d内常出现低热，但体温一般不超过38.5 ℃，若出现高热或持续不退时，则提示有感染存在，应报告给医生，连续3 d或体温正常改为1次/d。

　　4　一般护理

　　术后可给予易消化和含纤维维生素丰富的食物，补充蛋白质和维生素，以提高机体的抵抗力，促进伤口愈合，术后3 d～5 d可下床活动，注意术后侧肢不易运动过量，术后护理的好、坏是预防并发症的关键，注意穿刺部位及切口有无感染，术后切口愈合处6 d～7 d拆线。

　　5　并发症护理

　　5.1　感染　术后遵医嘱给予抗生素，更换敷料，严格执行无菌操作，注意术处敷料出血情况。

　　5.2　心肌穿孔　多位于心尖部，常于术后1周发生，表现为心前区及上胸部疼痛或腹部肌肉跳动，起搏器时有或消失，及时通知医生处理。

　　5.3　电极脱落　是术后常见并发症［2］。多发生在术后48 h后，与过早下床，上肢活动等有关，应嘱患者左侧卧位或仰卧位，并嘱上肢不要过度外展或上举，此外，放便器和更换床单时均应注意保持患者的强迫体位，动作轻柔，以防发生电极脱位。

　　6　出院指导及随访护理

　　6.1　定期复查　患者出院1个月～3个月随诊1次，主要检查手术伤口，心电图，常规心脏物理检查，观察起搏器囊袋部状况，测试起搏器搏起条件，询问平时脉率有何异常或新的主诉，如胸痛和昏厥发作等。

　　6.2　嘱患者勿做理疗或接近强的电磁场，以免干扰起搏器的工作，术后1个月内避免术侧手臂过头和过伸等动作，以防电极移位随时携带急救卡片。

　　6.3　教会患者自我护理　如环境护理，终生就医指导和生活护理，发现异常及不适及时到随防诊治。

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　　［1］　张利华.人工心脏起搏器植入术280例护理体会［J］.齐鲁护理杂志，2005，11(4)：322.

　　［2］　赵俊平，李雪.安装永久起搏器并发症的预防及护理.