非体外循环冠脉搭桥术后血管麻痹综合征
作者：郭晓纲，程卫平，杨香平，刘爱民
【摘要】 目的探讨非体外循环冠脉搭桥术后血管麻痹综合症（VS）的临床表现，及预后。方法回顾性分析了211例非体外循环冠脉搭桥患者的临床资料，术后6 h内出现平均压＜70 mm Hg，外周血管阻力指数＜1400 dyn·s·cm-5/ m2，心指数≥2.5 L/(min·m2)的患者被诊断为VS，并详细记录其围术期资料。结果211例患者中有4例发生了VS（1.9%）, 4例患者均需缩血管药物维持血流动力学的稳定，患者平均带管时间20h，平均ICU滞留时间为 76h，两例患者发生并发症。结论非体外循环搭桥手术不能完全避免VS的发生,准确的判断,及时的治疗是决定预后的关键。
【关键词】 非体外循环冠脉搭桥术;血管麻痹;全身炎性反应
Vasoplegic Syndrome after Off-Pump Coronary Artery Bypass Surgery
Abstract: OBJECTIVE To discuss the clinical manifestation,treatment and prognosis of vasoplegic syndrome(VS )happened after off pump CABG.METHODSRetrospective study included 211 patients who underwent OPCAB operation, The patients who's MBP<70mmHg, SVRI<1400 dyn·s·cm-5/ m2 CI≥2.5L/(min·m2)in 6 hours after operation were diagnosed as VS and clinical material was record.RESULTSFour of 211 patients were diagnosed as VS(1.9%). All the 4 patients require support of vasoactive drug to maintain hemodynamic stabilization, Mean Mechanical ventilation duration was 20h. Mean intensive care unit stay was 70 h,two of them have complications.CONCLUSIONOPCAB can not avoid the occurring of VS completely . Accurate diagnosis and treatment in time were critical for cure of VS.
Key words：Off Pump CABG；Vasoplegic syndrome；SIRS
血管麻痹综合征（VS）是近年来被逐渐认识的，是潜在致命危险的心脏术后并发症［1］。主要表现为术后早期低外周血管阻力、低血压、正常或增高的心排血量、常伴有心动过速。目前大部分观点认为它是体外循环（CPB）后严重全身炎性反应的表现，CPB后大量促炎因子的释放导致小动脉扩张，引起外周血管阻力下降、血管麻痹［2］。
非CPB冠脉搭桥手术可以避免CPB所致的炎性反应，目前国内非CPB搭桥术所占比例有增加的趋势，但其并不能完全避免VS的发生，如处理不当，VS有可能增加术后并发症和死亡率。
1资料与方法
从2005年4月1日至7月1日，回顾性分析了211例阜外非CPB冠脉搭桥患者的临床资料，术后6 h 内出现平均压＜70 mm Hg，外周血管阻力指数＜1 400 dyn·s·cm-5/ m2，心指数≥2.5L/（min· m2）的患者被诊断为VS［3］，并详细记录其围术期资料。所有患者以全凭静脉或静吸复合麻醉，静脉全麻药为异丙酚、依托咪酯或咪唑安定，肌松药为爱可松和阿端，麻醉性镇痛药为舒芬太尼或芬太尼。吸入麻醉药为恩氟烷或异氟烷。麻醉诱导后抑太酶300万单位和乌司它丁50万单位静脉滴入。肝素200u/kg静注，搭桥结束后肝素鱼精蛋白1∶0.5拮抗。
2结果
211例患者中有4例发生了VS（1.9%）,患者临床资料见表1。四个患者均表现为低外周血管阻力，高心排血量。以致不得不用缩血管药维持血压。外周血管阻力指数860～1 380dyn·s·cm-5/ m2，心指数2.6～4.0 L/(min·m2)。缩血管药应用最长时间151 h，最短20 h。表1患者临床资料（略）
其中后3例患者术前置入漂浮导管，术后发现外周血管阻力低，血压难以维持,泵入缩血管药物。第一例患者术前未用漂浮导管，术后２h血压逐渐下降，平均压最低降至30 mm Hg，呈现多巴胺依赖，CVP 15 mm Hg，心率60次/min。补充血容量未见好转，心电图ST段明显压低。四肢末梢凉。遂置入漂浮导管，发现CI 2.8 L/(min·m2)，SVRI 1 100 dyn·s·cm-5/ m2 ，泵入去甲肾上腺素0.1μg/(kg·min),外周血管阻力逐渐上升，平均压维持在80 mm Hg以上，心电图ST段恢复。
其中3个患者表现出血倾向,12 h胸液量最多为600 ml。
带管时间和ICU时间明显延长,带管时间平均为20 h,ICU滞留时间平均为76 h。
虽然判断准确，治疗及时但仍有两例患者出现了并发症，4例患者最终都顺利出院。
图1反映了其中一个患者的外周血管阻力和缩血管药物浓度随时间变化的趋势。
3讨论
心脏术后VS是严重的全身炎性反应的表现，体外循环是造成全身炎性反应的主要原因。非体外循环手术虽然避免了体外循环的致炎因素，但手术创伤、失血或输血、低温等都有可能导致全身炎性反应。致炎因子如IL-1β，IL-6，TNF-α的大量释放，使血浆中血管内皮舒张因子NO，前列腺素浓度增加，最终使血管张力下降，血管舒张［4］。
围术期细胞缺氧、组织中毒，使血管平滑肌细胞内ATP浓度下降、氢离子和乳酸浓度上升进一步导致ATP敏感K通道的开放，细胞膜超级化，电压依赖性钙通道关闭，细胞外钙离子难以进入细胞内，导致血管平滑肌舒张［5］。
手术操作过程中，尤其是在吻合回旋支和后降支的远心端时，由于心脏位置的变动，患者都出现过不同程度的低血压，混合静脉血氧饱和度都有下降，最低曾到42%，说明全身氧供、氧耗出现失衡，患者处于缺氧状态。
四例患者都有高血压病史，术前长期口服血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或钙通道阻制剂控制血压，有学者认为［3］血管紧张素转换酶抑制剂的应用是术后VS的易发因素。其中3例患者术前应用低分子肝素抗凝，这和Mekontso所提出的术前肝素抗凝是VS的独立危险因素的观点相符合［3］。
鱼精蛋白和肝素中和可激活补体，组织胺释放，血栓素、抗体形成。鱼精蛋白注射后可致低血压、肺动脉高压和低心排。激活白细胞并使TNF-α和NO生成增加［6］。
本文所研究的VS的发生率为1.9%,比Walter J［7］等报道的0.4%的发生率明显高出很多,具体的原因有待今后进一步研究。
血管麻痹的患者常伴心动过速，但在第一例患者血压下降的同时心率并不增快，分析原因可能是术前存在房室传导阻滞，患者73岁，交感神经张力低下，心率难以代偿性增快。因此，心率慢的患者，并不能排除血管麻痹。
第四例患者带管和ICU时间明显比其他患者长，在确诊后，治疗应用肾上腺素和多巴胺。这种用药值得商榷，理论上，在心功能良好的情况下，用α 受体兴奋剂更有针对性，治疗的同时对心肌氧耗影响不大。血管加压素和NO阻断剂亚甲蓝在国外已有应用，对去甲肾上腺素和苯肾耐药的患者可能有好的治疗效果［8,9］。
【】
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