数字化X线摄影在触诊阴性乳癌中的诊断价值
【摘要】 目的：探讨数字化乳腺X线摄影对隐性乳癌的诊断价值。方法：回顾性分析我院2004年2月－2006年12月门诊体检中遇到的32例未触及肿块乳癌。全部病例均采用全数字化乳腺摄影机检查，常规采用头尾位（CC位），内外斜位（MLO位），必要时加作局部点压放大片。术前均行金属丝定位，并经病理证实。
结果：X线呈现单纯钙化16例，其中癌前病变3例，导管原位癌6例，浸润性导管癌7例；微结节或致密影伴钙化5例，其中癌前病变1例，导管原位癌2例，浸润性导管癌2例；呈现不对称性致密影5例，1例为小叶原位癌，4例为浸润性导管癌；微结节伴浅分叶或毛刺4例，其中1例为导管原位癌，3例为浸润性导管癌；结构紊乱2例，均为浸润性导管癌。 结论：数字化乳腺X线摄影对诊断未触及肿块的触诊阴性乳癌、提高患者生存率、降低病死率、以及开展保乳手术具有重大价值。
【关键词】 触诊 ,乳癌，数字X线摄影，诊断
乳腺癌是威胁女性健康和生命的恶性肿瘤之一，其发病率呈逐年上升的趋势，正迅速成为妇女的主要死亡原因之一[1]。世界卫生组织明确提出乳腺癌是目前仅有通过普查可以降低死亡率的肿瘤之一，手术和放疗仅对局限于乳腺范围内肿瘤疗效较好。然而大多数乳腺癌在被发现时已有区域淋巴结和远处转移，其死亡率高达50％，在乳腺癌的中，临床分期的早晚，直接影响到治疗和预后，提高乳腺癌生存率的决定性因素并非完全在于治疗手段的完善，最关键的还是早期发现[2]，因此对乳腺癌的诊断正向触诊阴性乳腺癌（隐性乳癌）及早期癌的方向。乳腺X线摄影的一个重要作用是能够发现无症状或临床触诊阴性的肿瘤，尤其对后者，乳腺X线摄影可在它发展成触诊阳性的肿块之前两年显示病变，如早期发现可明显减少淋巴结转移和提高生存率。笔者收集我院32例术前有完整钼靶X线资料并经病理证实的隐性乳腺癌，分析其X线特征，旨在提高诊断医师对该病的认识。
2 资料与方法
2.1 资料 收集我院2004年2月－2006年12月门诊体检经X线检查发现并经手术、病理证实的未触及肿块隐性乳腺癌32例。患者均为女性，年龄20－76岁，中位年龄49岁。2例未婚，其余均为已婚，10例未哺乳。右乳18例，左乳12例，双乳2例，共34个病灶。手术前X线诊断考虑乳腺癌26例，诊断为良性肿瘤2例，增生瘤化3例，考虑为瘢痕1例。
2.2 方法 采用美国GE公司Senographe2000D全数字平板乳腺机（FFDM），常规采用上下位（CC位）和内外斜位（MLO位）进行摄影，乳房加压12－14磅，乳房厚度3－5cm，其中10例加摄局部点压放大片。术前均行金属丝定位，定位针20G或21G，长10cm，内置金属丝头端呈“鱼钩”状。术后标本行钼靶X线摄影，观察是否完整切除病灶。
3 结果
3.1 病理结果 32例隐性乳腺癌中，癌前病变4例，小叶原位癌1例，导管原位癌9例，浸润性导管癌18例，2例双侧乳腺癌均为浸润性导管癌。
3.2 X线特征 FFDM能清晰显示乳腺的皮肤（0.5mm－1.5mm）、乳头、乳晕、腺体、导管、脂肪、纤维组织、血管、Cooper，s韧带、乳后脂肪间隙、部分胸大肌和腋前份结构（图1）。
32例隐性乳腺癌中，呈现成簇分布细颗粒状钙化或边缘模糊的铸型钙化16例，钙化呈泥沙样、针尖样、短棒状钙化较多见，钙化大小不等、浓淡不均、形态不一（图2－3），其中癌前病变3例、导管原位癌6例、浸润性导管癌7例（其中2例为双侧）；呈现不对称性片状致密影5例，最大径小于2.3cm，1例为小叶原位癌，4例为浸润性导管癌；微结节伴浅分叶或毛刺4例，其中1例为导管原位癌，3例为浸润性导管癌；微结节或致密影伴钙化5例，其中癌前病变1例，导管原位癌2例，浸润性导管癌2例；结构紊乱2例，均为浸润性导管癌（图4）。32例中所有呈现结节改变的，结节最大径小于1.3cm。
3.3金属丝定位 为确保术中能够准确完整地切除病灶，术前二小时病人到放射科进行定位，选择病灶距离皮肤最近处为穿刺点，调整针尖位置，使其位于病灶内或距离病灶1cm之内，均一次定位成功，术后标本摄片，可疑病灶完整切除。
4 讨论
目前FFDM的应用，使乳腺X线图像的密度分辨率及空间分辨率大大提高，在减少病人辐射的同时图像更清晰，后处理工作站屏幕阅读，通过调节窗宽窗位及放大功能，利于发现微小病变，尤其是细小钙化，提高早期乳腺癌的检出率。
本组健康体检人群中发现的32例隐性乳腺癌，均经一位有经验的临床医师及一位放射科医师触诊，乳房均未扪及肿块。X线表现以成簇分布的微小钙化最多见（16/32），是隐性乳腺癌最易察觉的X线征象，可以单独出现，也可以合并存在于其它征象，Fischer等[3]报道过FFDM对簇状微小钙化的敏感性为95％。多数学者认为乳腺X线片上微小钙化每平方厘米5枚就可以定义为成簇，应怀疑为乳腺癌[4]。Delafontan[5]通过400例具有成簇样微小钙化乳腺病变研究发现，仅有24.5％为乳腺癌，当有以下征象之一时，均应怀疑乳腺癌：结节影或不规则致密影伴簇状分布微小钙化，钙化直径0.01-0.5mm范围之内，钙化位于其内或边缘；钙化数目超过每平方厘米20枚；钙化沿乳导管方向密集分布。本组钙化主要分为两种类型：成簇点状钙化和边缘模糊的铸型钙化。结合病理改变成簇钙化多分布于小叶内；铸型钙化首先分布于导管内，病变沿导管方向排列，可以范围较大而临床不能触及肿块（图3）。笔者认为钙化越密集、细小，密度越低，形态越多样，越有可能是恶性，尤其伴有结节影或致密影应尽早手术。
本组2例微小结节误诊为纤维腺瘤，早期乳腺癌因瘤体小，密度及边缘常常显示不清，对微小的恶性征象也不易察觉。有少数病例早期表现类似纤维腺瘤或乳腺囊肿，边缘光滑，密度均匀，周围无任何恶性间接征象。
较难识别的征象是不对称性、不规则片状致密影，确定其存在的先决条件是双侧乳腺同时摄片对比观察，且加压适当，必要时对可疑病灶作局部点压放大摄影，可以减少误诊率。实践证明：X线摄影对以脂肪为主的乳腺，较易发现病变；而对较致密的乳腺组织，病变的误诊率相对要高些[5]。
FFDM定位系统对未触及肿块的乳腺癌提供术前引导，通过乳腺定位穿刺将金属丝引入病灶部位，以指导手术。该过程所需时间为10－20分钟，定位准确，使早期乳腺癌行保乳手术及微小病灶准确切除成为可能。
FFDM的应用为乳腺癌的早期诊断、提高患者的生存率、降低病死率创造了条件，也为进一步开展保乳手术、提高乳腺癌患者生存质量奠定了基础。乳腺癌是可以通过普查降低死亡率的恶性肿瘤之一。Michell[7]报道：乳腺癌普查会使50岁以上妇女乳腺癌死亡率降低24％，因此乳腺癌的普查具有重要意义。FFDM对乳腺癌的普查具有很好的前景。随着技术的进步，发现微小乳腺癌已经是放射诊断工作者的重要任务。
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