右膈下动脉与原发性肝癌的关联及临床应用

                         作者：谭延禄，毛文吉，孙风玉

【关键词】  ,右膈下动脉；原发性肝癌；临床应用

　　［关键词］ 右膈下动脉；原发性肝癌；临床应用

　　介入现已成为原发性肝癌(HCC)的重要治疗手段，1976年Goldstein首次报告了这种方法，随后Yamada等在日本将此技术应用治疗不能切除的HCC，国内林贵于1983年首先采用TACE治疗HCC的临床应用结果。治疗过程中，肝外侧支血管越来越受到重视，其中右膈下动脉（right inferior phrenic arteries，RIPA）是最容易开放和最常见的动脉。本文对43例RIPA参与肿瘤供血进行回顾分析。

　　1  材料和方法

　　1.1  一般资料  回顾分析43例HCC，其中男30例，女13例，年龄38岁~70岁，平均年龄46.5岁。所有病例均经CT、MRI平扫或增强扫描，直径5 cm~10 cm 33例，<5 cm 6例，>10 cm 4例。AFP>600 μg/L,并综合临床、B超、穿刺、实验室资料确诊。

　　1.2  肝癌在肝内的解剖部位评判标准  HCC在肝内的解剖部位，简单地可分为两种类型：周边型和中央型。周边型：HCC在CT、MRI片上位于肝脏的边缘区域，如邻近前、后腹壁（肝裸区）、右肾或肾上腺或右侧膈顶；中心型：与周边型相反，肿瘤位于肝实质内远离肝脏的边缘区域。传统Couinaud肝段分法：根据门静脉鞘系的分布和肝静脉的走行，分为左右半肝、四部和八段。

　　1.3  方法  局部麻醉下采用Seldinger技术穿刺插管，行肝动脉DSA检查，用药：5氟嘧啶500 mg~1 000 mg、丝裂霉素10 mg~16 mg、阿霉素30 mg~50 mg、碘化油10 ml~30 ml。乳剂由丝裂霉素、阿霉素与碘化油制成。RIPA造影指征：肿瘤位于右膈下，特别位于肝裸区。肝动脉造影肿瘤染色有缺损。TACE术后，碘化油CT显示碘油沉积不完全，AFP持续性升高。肝动脉造影显示的病灶大小与CT和MRI所见不一致。用4-FCobra导管及SP微导管行右膈下动脉造影。RIPA起源、分支变异较多，仍然有可循。首先在T12～L1水平位置腹主动脉的右侧壁和前壁寻找，再者腹腔动脉、右肾动脉，导管尽量不要插入太深，以免影响RIPA的显示。通过造影证实RIPA参与肿瘤供血，并常规行TACE做碘化油-抗癌乳剂化疗栓塞，根据RIPA、肝动脉参与肿瘤供血的范围分配碘油-抗癌乳剂剂量。术后4周~5周复查AFP、CT观察肿瘤内碘油沉积情况。

　　2  结果

　　2.1  43例肿瘤RIPA均参与血供  27例发自腹主动脉，占63％，13例发自腹腔干，占30％，3例发自肾动脉，占7％。两侧膈下动脉共干25例，占60％，RIPA单独起源为18例，占40％。RIPA从腹主动脉、腹腔干分出后沿脊柱侧缘上行至右侧心膈角位置向外上方分出前后两支，呈弧形行向外上方，在前后位上，两支血管呈上下关系。

　　2.2  所有患者均行2次以上TACE治疗  首次TACE发现RIPA参与供血9例，占21％，2次~3次34例，占79％。周边型和中心型分别为37例和6例，分别占86％和14％。肿瘤位于肝右前叶上段（Ⅷ段）、右后叶上段（Ⅶ段）者28例，占65％，其中Ⅶ段19例，占44％。肿瘤直径5 cm~10 cm 33例中有7例在TACE术前RIPA就参与血供，占22％。

　　2.3  RIPA造影的DSA表现  膈下动脉迂曲增粗，分支血管增多，呈“包球”改变，肿瘤染色。

　　2.4  栓塞结果及并发症  复查CT显示肿瘤碘化油沉积较前明显增加，肿块边界清晰规整。AFP均有不同程度的下降。栓塞术中及术后38例感到肩胛区疼痛或不适，占88％，未经特别处理，均在3天内缓解，术后膈逆5例，占12％，经东莨菪碱、针灸治疗后缓解。

　　3  讨论

　　Michels研究发现参与肝脏的供血动脉达20多支，而HCC血供虽然主要来自肝动脉，通过TACE能有效阻断或减少肿瘤的主要血供，使肿瘤坏死、缩小，但是动脉栓塞后，仍有部分病例复发，其中比较重要的原因是肝外侧支动脉(extrahepatic collateral arteries ECAs)建立，从而使部分肿瘤又获血供，有了血供，肿瘤就获得供养，就可存活。如何及时发现和处理ECAs，是HCC过程中提高疗效、减少肿瘤复发的重要环节之一。肿瘤的侧支动脉是如何形成的呢？因为HCC中血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平高于癌旁组织［1］，VEGF在肝癌组织中阳性表达率为92%，而VEGF促使血管内皮细胞分裂、增殖、迁移，生成新的血管，肝脏肿瘤细胞分泌大量VEGF，使周围血管明显增生，与肝内外血管终末支形成广泛的侧支吻合，从而形成肝内肝外侧支供血。有学者认为HCC在肝内的解剖部位和范围决定了ECAs的形成和类型。多次TACE后，残余和部位表浅的HCC可从邻近组织或器官的动脉获得血液，特别是巨块型，直径在5 cm~10 cm之间，ECAs形成与肿瘤的大小成正比关系。化疗栓塞后，与肝脏邻近的任何组织或器官的供血动脉，均有可能成为ECAs的潜在起源。IPA尤其是RIPA沿肝脏膈面走行，肝内邻近膈面的病灶易于从膈动脉获得血供，特别是肝动脉栓塞后RIPA甚至成为肝癌的主要供血血管［2，3］。因而RIPA作为ECAs中的一支，是最常见、最容易开放的侧支。本组43例RIPA 27例发自腹主动脉，占63％，13例发自腹腔干，占30％，3例发自肾动脉，占7％。可以发现RIPA依次发自腹主动脉、腹腔干、右肾动脉，这与有关报道RIPA的起源基本一致［5］。正常IPA直径平均为2.2 mm(1.2 mm~2.8 mm),右侧IPA较左侧粗。我们一般认为RIPA增粗多有病理意义，但是也有部分RIPA直径正常，也参与肝脏肿瘤的血供。有学者曾做了114例选择性膈下动脉造影证实，在肝动脉通畅的情况下，发现RIPA也参与肿瘤的血供，从而提出非肝动脉对肿瘤血供与肝动脉是否闭塞无必然的联系，而主要取决于肝癌所在的部位［4］。本组观察结果与有关文献报道基本一致。本组病例发现，肿瘤多位于右膈下且肝脏表浅的部位，尤其肝右后叶上段（Ⅶ段）,特别是肝动脉造影肿瘤染色缺损，肝动脉造影显示的病灶大小与CT和MRI所见不一致，应考虑到肿瘤可能存在肝动脉和膈下动脉双重血供，在常规TACE术后，应仔细寻找RIPA,首先在T12～L1水平位置腹主动脉的右侧壁和前壁寻找，再者腹腔动脉、右肾动脉，尽可能用微导管做肿瘤的责任血管的末梢栓塞，以便最大限度减少侧支的建立。RIPA的栓塞及其并发症的预防：RIPA走行从腹主动脉、腹腔干分出后沿脊柱侧缘上行至右侧心膈角位置向外上方分出前后两支，呈弧形行向外上方，由于两侧IPA的前支存在相互吻合，末梢分支尚与膈肌动脉、心包膈动脉、下位肋间动脉等有吻合支。故RIPA的栓塞安全性高、并发症少。王茂强等［6］报道并发症累及发生率为8.9％，依次为：呃逆；胸痛伴咳嗽、少量咯血；膈肌麻痹；心绞痛、心电图异常；一过性血清酶明显增高；脊髓损伤；膈下脓肿，并分析认为并发症的发生主要与存在的异常支有关。因而我们在行RIPA栓塞时，尽可能挑选栓塞肿瘤责任血管，并且注意有无异常交通支的存在。RIPA细小且分支变异较多，在常规腹主动脉DSA检查中很难发现其肿瘤供血，尤其在少量肿瘤供血时易遗漏。因而，在TACE治疗HCC时，术前应详细研究患者的影像学资料，对位于肝右叶7段、8段及肝脏上部接近膈肌巨块型肝癌，在常规肝动脉DSA造影后，应作RIPA造影，从而使肿瘤责任血管显示更清晰、完全，从而使栓塞更加彻底，提高TACE术后的疗效。

　　文献：

　　［1］  蒋扬富，杨治华，胡敬群，等.血管内皮生长因子和基质金属蛋白酶9在原发性肝癌表达极其临床意义［M］.癌症，2000，19（1）：1719.

　　［2］  王永利，李明华，程英升，等.原发性肝癌的肝外动脉供血来源类型和形成因素［J］.介入放射学杂志,2005,14(3):242245.

　　［3］  Chung JW,Park JH.Extrahepatic collaterals in hepatocellular carcinoma.Man Chung Han,Jae Hyung Park,eds.Interventional therapy［J］.Seoul korea,1999Ⅱ Chokak:133145.

　　［4］  田建明，王飞，叶华，等.肝癌的动脉供血分类研究：规则性、变异性和寄生性供血［J］.临床放射学杂志，1997，16：4043.

　　［5］  李志坚，王茂强，白启才，等.人膈下动脉血管造影解剖研究［J］.中国医学影像杂志，2003，11（2）：8992.

　　［6］  王茂强，刘凤永，关俊，等.膈下动脉参与肝肿瘤供血栓塞后并发症及其预防［J］.介入放射学杂志，2004，13（1）：3842.