膝关节镜引导下胫骨平台骨折微创内固定

【关键词】  膝关节镜；胫骨平台骨折；微创内固定,

　　［关键词］ 膝关节镜；胫骨平台骨折；微创内固定

　　胫骨平台骨折是一种骨科常见的创伤，约占各种骨折的4%［1］，属于关节内骨折，其处理比较困难，要求达到解剖复位，不当常合并一定程度的功能受限，易致创伤性关节炎、关节不稳和关节僵硬等不良后果。胫骨平台的治疗方法多样，但对关节面塌陷、倾斜及粉碎骨折者，多以切开关节腔囊，用松质骨螺钉或钢板内固定，创伤大，易瘢痕挛缩，术后需大量艰苦的功能锻炼，甚至留有残疾，本文报告以膝关节镜引导下对胫骨平台骨折按Schatzker分型，对Ⅰ型～Ⅳ型行内固定治疗，无需切开关节囊，诊疗22例的初步结果。

　　1  资料与方法

　　1．1  一般资料  2004年12月至2006年6月膝关节镜引导下，诊疗胫骨平台骨折22例，男18例，女4例，均为一侧膝关节损伤，有交叉韧带断裂者除外，年龄17岁～52岁，平均年龄34．5岁，最早就诊1 h即手术，最晚3周后手术治疗，其中2例2周后来诊，  术前常规X线检查时胫骨平台骨折，关节镜下均已证实。

　　1．2  手术方法  硬膜外麻醉，仰卧于手术台上，于髌韧带两侧置入穿刺锥，退出钝型针芯，连接关节镜和进水管，进行镜下观察，先观察胫骨平台骨折部位，类型，然后据其观察结果与X线检查相比较，获得―个最佳治疗方案。Ⅰ型：单纯劈裂骨折。无论发生在外髁或内髁，关节镜下观察关节面，复位(即劈裂骨折移位不超过5 mm；塌陷骨折与胫骨平台关节面相比较，塌陷不超过2 mm［2］)后，可先于2枚克氏针内固定，用M4．5松质骨螺钉固定。用M4．5松质骨螺钉固定时，以3．2钻头钻入内侧骨质，不攻丝，用2枚松质骨螺钉内固定，拔出克氏针。骨块小者，亦可用一枚克氏针和―一枚松质骨螺钉内固定。对大骨块，切开关节下皮肤复位，关节镜下见复位后，钢板内固定。无移位或移位小者可直接固定，亦或用关节镜器械复位，再进行固定。如有移位，定位后可于关节下切开皮肤，以小切口皮下进行撬拨复位，关节镜观察关节面，复位良好后，用克氏针及松质骨螺钉先后固定，这样，不必切开关节囊，进入关节内。固定后不必石膏外固定，以便早日行功能锻炼。Ⅱ型：劈裂、塌陷骨折。定位后取关节下小切口，用粗克氏针或剥离器将塌陷撬起，植骨支撑，关节镜下见关节面平整后，先予以克氏针暂时固定，后以2枚松质骨螺钉固定，大骨块亦可用钢板固定。Ⅲ型：Ⅳ型及V型中适应关节镜手术者，皆按上述规则治疗。

　　2  结果

　　术后即刻，1个月、3个月及1 a拍X线片，观察有无复位丢失，并Sasmussen评分［3，4］。通过X线片及临床检查判断骨折愈合时间，记录完全负重行走时间。于术后1 a测定患肢膝关节功能，参照膝关节临床功能评分［4］，并与健侧进行对照。

　　2．1  一般情况  手术切口均于膝关节下切口，长约2 cm～6 cm，或经皮切开2个小切口。手术失败1例，为18 dⅥ型骨折，之后切开关节腔复位内固定，余均未切开关节腔。本组手术治疗22例患者，伤口均一期愈合，骨折愈合率100％，愈合时间为8周～12周。其中16例获随诊18周～72周以上，6例随诊6个月～18个月。末次随访时X线片示1例患者(此例为关节镜手术失败切开复位内固定者)有创伤性骨关节炎表现，无一例发生感染和神经损伤。

　　2．2  疼痛  末次随访除1例有创伤性关节炎外，膝关节活动时有明显疼痛(此例为关节镜手术失败切开复位内固定者)，1例患者在阴雨天或过度活动时膝关节疼痛，余20例均无明显疼痛。

　　2．3  关节活动度  术后1 a关节活动度2．4°～95．6°，术后Rassnusson评分平均16．8分(14分～18分)，优17例，良5例。Hss评分平均88．4分(58分～98分)，优15例，良5例，中1例，差1例，优良率90．9％。1例功能差者为Ⅳ型，18天骨折病例，术后膝关节僵硬，活动范围5°～30°，负重行走伴膝关节明显疼痛不适，此例为关节镜手术失败切开复位内固定者。

　　3  讨论

　　3．1  胫骨平台骨折后遗症及产生机制  胫骨平台关节不平滑行闭合复位者，较难以达到解剖复位，从而遗留创伤性关节炎。单侧髁骨折下陷，致膝关节该侧倾斜为外翻或内翻畸形。关节内出血，如再加以外固定，若出血与髌上囊粘连，便膝关节屈伸功能发生障碍，若坚强内固定，切开关节囊韧带，致出血加剧，组织粘连，亦影响关节活动。

　　3．2  针对术后不良并发症采取相应措施  通过以上分析，未解剖复位及关节内外粘连是本病疗效不佳的主要原因。因此，对于有移位的胫骨平台骨折，应早期采用手术解剖复位，清除关节内积血及碎骨片，行坚强内固定，恢复完整的关节面及正常关节关系。对无移位，骨块较大且有移位倾向者，亦采取关节镜引导下手术，进行早期功能锻炼，避免以后的不良反应。膝关节镜下不但能防止关节内的切开，且复位时直视下更能看清关节面平滑程度，又能冲洗关节腔内积血及取出碎骨块，既保证关节的完整性，规则性，又能尽可能多地防止术后关节粘连,而传统膝关节手术，切开长切口约10 cm,创伤大，一是肉眼下不易观察，观察病变不如光学镜放大显著，治疗不彻底；二是创伤大，不但皮肤上遗留较大瘢痕，而且术后患者痛苦较重，并发症较多，膝关节功能需要几个月甚至1 a的时间才能恢复，甚至留下永久功能障碍,而关节镜是一种微创手术，即在患病的膝关节上戳2个～4个小洞，将关节镜插入关节腔内，观察骨折情况，对Ⅰ型～Ⅳ型骨折，无需切开关节，在关节镜下用特殊器械，行复位，螺钉内固定。整个手术在麻醉下进行，基本没有疼痛，患者在手术后当天或第2天开始大腿肌肉训练。  一般手术后伤口在手术后5 d~14 d自行愈合，多数人在10天内可以恢复。4周以后可以参加一些适当运动,创伤小，恢复快，痛苦小。关节镜引导下胫骨平台骨折内固定方法，对于胫骨平台Ⅳ型、Ⅴ型及Ⅵ型中复杂骨折，因操作复杂，仍需切开关节复位内固定，因此，要严格掌握镜下手术适应征和准确的术前评估是手术成功的先决条件。应提高技术及操作器械，扩大手术适应症，以最小创伤，予患者最大可能地保留伤后肢体功能。

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　　［1］  王亦骢.骨与关节创伤［M］．第3版．北京：人民卫生出版社，2001：10331039．

　　［2］  胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨［M］．第2版.北京：人民军医出版社，2001：  709714．

　　［3］  Insall JN，Ranawat CS，Aglietti P，et al．A comparison of four modles of total knee  replacement protheses［J］． bone Joint Surg(am)，1976,58：754765．

　　［4］  Rasmuseen PS．Tibial condylar fractures：impairment of knee joint stability as anindication for surgical treatment［J］． Bone Joint Surg(am)，1973,55：13311350．