老年恶性梗阻性黄疸的介入治疗
【摘要】 目的：探讨老年恶性梗阻性黄疸行ERCP或PTBD的临床应用价值。方法：83例恶性梗阻性黄疸患者，男性69例，女性14例，年龄59岁～85岁。其中胆管癌18例，胰头癌48例，肝癌7例, 转移癌（胃癌）10 例。所有病例经临床、病理和影像学检查诊断为恶性梗阻性黄疸，且失去手术机会。43例行ERCP，40例行PTBD。结果：ERCP内引流成功38例，所有PTBD术全部引流成功，引流术后两周血清胆红素水平明显较前下降。生存时间最短26 d，最长16个月。结论：ERCP或PTBD对晚期恶性梗阻性黄疸患者是一种良好的降低黄疸的姑息性治疗方法。
【关键词】 黄疸 梗阻性 介入放射学 治疗
Interventional Therapy for Malignant Obstructive Jaundice in Elderly Patients
ZHOU Liang ,FAN Zhi?ning，TANG Ji?lai,FENG Yu?ming
The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangsu 210011, China
Abstract： Objective To study the clinical value of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) or percutaneous transhepatic biliary drainage ( PTBD) for elderly patients with malignant obstructive jaundice. Methods 83 patients with malignant obstructive laundice were palliated by means of drainage with ERCP and PTBD. Eighteen had cholangiocarcinoma, 48 pancrentic carcinoma,7 primary hepatocellular carcinoma, 10 metastatic caicinoma from carcinoma of stomach. The had US. CT. and (or) MRCP and routine serum laboratory data. 43 had ERCP .40 had PTBD including external drainage and internal-external drainage. All patients were followed for a month with clinical evaluation and laboratory examination. Results 43 patients received ERCP, stent placement was conducted in 28 patients.10 patients received plastic catheters. PTBD were successfully performed in all the patients. 21 had PTBD including external drainage and internal-external drainage. The other 19 patients received stents. The levels of serum total bilirubin(TB) decreased significantly after the procedure. Conclusion ERCP or PTBD is safe , effective for malignant biliary obstruction.
Key words: Jaundice; Obstructive; Interventional radiography; Therapy
老年阻塞性黄疸在临床上比较常见，这些患者由于脏器机能处于减退状态，免疫力反应性差，且并发症多，因而增加了对疾病诊断及治疗的复杂性。自2005年7月至2007年2月我们共收治阻塞性黄疸患者83例，经内窥镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography ERCP）或经皮肝穿胆管造影(percutaneous transhepaticcholangiographyPTC)进一步明确病变部位、范围、性质后，根据患者综合情况置入胆管金属支架、外或内外引流（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD），病情得到明显缓解，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组83例，男69例，女14例，年龄59岁～85岁，平均年龄67.8岁，其中肝癌7例，胆管癌18例，胰头癌48例，胃癌转移10例。临床表现为皮肤巩膜黄染、血清胆红素及转氨酶升高。平均血清总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、间接胆红素(IBIL)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)和门冬氨酸氨转移酶(AST)分别为(321．6 ±132．1) μmol/L、 (252．3±36．3) μmol/L、(96．1 ±40．7) μmol/L、 (108．2±40．8) IU/L、 (281．8±156．1) IU／L。影像学检查表现为肝内或肝内、外胆管扩张。选用材料为COOK公司、BOSTON公司PTCD穿刺套装及引流管，支架为常州新区佳森医用支架器械有限公司，设备为导津胃肠机、GEINNOVA 3100数字平板DSA。
1.2 方法
43例行ERCP，患者左侧俯卧于X线检查床上，咽部黏膜麻醉后内镜下找到十二指肠乳头，38例成功插入导丝及造影管至肝内胆管，行胆管造影，明确梗阻部位、长度后置入国产金属支架。45例行PTBD（其中5例为ERCP失败后），15例外引流，17例内外引流，13例置入金属支架。对于胆总管梗阻金属支架，头端稍突出十二指肠乳头进入肠腔，支架直径10 mm。
1.3 结果
大多患者病情好转，胆红素下降。术后1周复查肝功，平均血清TBIL、DBIL、IBIL、ALT和AST值分别为(178．1±91．4) μmol／L、 (134．9±80．1) μmol／L、 (98．0±46．3) μmol／L、 (51．4±20．9) IU／L、 (73．6±25．7) IU／L，较术前显著下降(P<0．01)。79例黄疸明显消退，4例黄疸减退不明显，系肝内多发胆管狭窄、阻塞，虽左、右两支引流，引流欠佳。ERCP术后血淀粉酶一过性升高21例，并发胰腺炎2例。PTBD患者胆汁性腹膜炎1例，系有腹水，而患者及家属要求行PTBD术,造影示胆汁引流管渗漏所致，胆汁瘘1例，更换10F引流管后停止。术后随访72例，术后生存时间26 d～16个月，平均生存时间为7.1个月。
2 讨论
2.1 微创手术胆道引流技术与传统手术的比较
常见手术方式以胆总管空肠Roux?en?Y吻合或胆囊空肠吻合为主，虽可有效解除胆道梗阻，使胆汁引流通畅，改善临床症状，但存在一些缺陷，如：手术改变了胆汁及胃肠道生理途径，造成不同程度的消化代谢紊乱；早期并发症多，手术风险大，病死率可高达14.2％［1］，晚期恶性阻塞性黄疸患者由于病变范围大、病史时间长、年龄大、体质差等原因，不能耐受手术或外科手术切除率低。内镜鼻胆管引流术及内支架术在我院开展较多，效果十分理想。经ERCP或PTBD胆管引流后缓解了黄疸，改善了因阻塞性黄疸引起的各种症状，改善患者全身状况，恢复肝功能，提高患者生存质量。经引流减黄后情况好转的患者，为了保持胆汁内引流和正常的胆盐肠肝循环，减少并发胆管感染，提高生存质量，可视其要求及情况放置胆道支架［2］。我们认为PTBD术简便、安全、微创，是减黄的有效方法，对于不能手术的高龄晚期危重患者，应首选PTBD［3］。对于胆管癌肝门部阻塞者，最好能分别穿刺左、右肝管后分别放置内外引流管的方法，否则影响引流效果。对于病情危重或导丝导管不能通过狭窄段的患者，则放置外引流管。术后应开放外引流，保持外引流通畅，加速黄疸减退。
2.2 并发症防治
目前认为ERCP后急性胰腺炎的发生与乳头切开、反复多次胰管显影、注入过量造影剂和机械性损伤胰管开口有关［4］。多数患者仅有一过性血淀粉酶升高或伴有恶心、呕吐、腹痛及左上腹部轻压痛等急性胰腺炎表现，多无肌卫及反跳痛，经3 d～5 d内科保守常规后，可完全恢复，本组11例为急性轻型水肿型胰腺炎，1例发生坏死型胰腺炎，均为选择性插管困难、有反复胰腺显影、胆道出血，ERCP组未发生。由于采用21G细针穿刺及PTBD并发症发生率已经很低。Xing等［5］报道电视监视下PTBD 58例无穿刺相关并发症，Takada等［6］透视引导PTBD 603例并发症发生率6%。PTBD后少量血性胆汁较常见，确定引流管侧孔全部位于胆道内，一般不需特殊处理。如果出血时间长且量大、伴有血压下降时，应予输血、止血、抗休克等治疗，必要时行肝动脉造影栓塞或剖腹探察；胆汁性腹膜炎，ERCP组未发生，PTBD组患者胆汁性腹膜炎1例，置入支架、穿刺道用明胶海绵堵塞，症状缓解并消失；胆汁瘘1例，先造影观察引流管位置，明确原因。本例是引流2个月后出现胆汁渗漏，造影示穿刺道窦道形成松弛，换用10F引流管后渗漏停止；引流管移位、脱落，PTBD术结束时应妥善固定引流管，如发生引流胆汁明显减少、出血等异常情况时，及时行引流管造影，观察引流管位置并作出调整。本组发生脱管1例，因患者坐在椅子上时引流管被卡，站立时未保护好而脱落，所以，对保留引流管的患者，应详细交待如何保护引流管。
总之，对于老年恶性胆道梗阻，有效的微创引流减黄技术，能改善肝功能，提高生活质量，延长生存时间。
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