颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血临床疗效研究
【摘要】 目的：进一步探讨应用颅内血肿粉碎穿刺针颅内血肿的临床疗效。方法：100例自发性颅内血肿患者依据头颅CT三维立体定位后，用一次性颅内血肿粉碎穿刺针穿刺血肿靶点，进行抽吸、冲洗及应用生化酶技术将血肿液化，对血肿进行冲刷、融碎、液化、引流达到血肿清除及治愈患者的目的。结果：治愈好转率81%，病死率12%，其他7%。结论：微创穿刺粉碎清除术治疗颅内出血能够显著降低患者病死率及致残率，提高生存质量，缩短病程，是一种相对安全有效的方法。
【关键词】 脑出血 创血肿清除术 临床疗效
治疗高血压脑出血的根本措施在于促进血肿尽快吸收或清除、控制脑水肿、减轻或逆转血肿周围脑组织继续损害，以便更好地恢复患者的神经功能和社会参与能力。我院从2005年9月至2007年4月采用微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血患者100例，其创伤小、痛苦轻、费用低、疗效肯定，明显提高了高血压脑出血患者的治愈好转率，现报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组男62例，女38例。年龄38岁～75岁，平均年龄56.5岁；40岁以下5例，51岁～60岁42例，61岁以上53例，全部病例均在急性期经头颅CT检查确诊，均有明确高血压病史。
1.2 临床表现
所有病例均在动态中起病。入院时病情：意识障碍57例，其中昏迷31例，嗜睡26例，神志清楚43例；偏瘫84例，四肢瘫5例，无肢体障碍者11例；头痛61例，恶心呕吐85例，各种失语29例，双侧病理征阳性31例，单侧病理征阳性75例。出血部位：头颅CT扫描结果示：出血灶为基底节区65例，丘脑13例，脑叶22例，其中破入脑室成铸型者21例；出血量<50 ml者28例，50 ml～100 ml者56例，>100 ml者16例。
1.3 治疗方法
首先术前稳定血压和呼吸。头颅CT引导下定位，以血肿中心为靶点确定穿刺部位，2%利多卡因局部浸润麻醉，颅锥钻头接一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针，由定位处锥入达颅内硬脑膜，去颅锥，手动缓慢将穿刺针送人，退出针芯，接引流管，用5 ml注射器负压适当吸引。术中间断吸引，一定要保证在血肿内操作，吸出陈旧性血量应为血肿总量的60%左右，同时给予冷无菌生理盐水冲洗。最后接引流袋，根据引流情况适量尿激酶溶解并反复冲洗。若引流液已无明显血液，或经头颅CT复查血肿已基本清除，遂将引流管拔除。引流时间一般为3 d～7 d。
对于血肿破入脑室系统者，应积极行腰穿脑脊液置换术，脑脊液循环无梗阻后，再拔穿刺针。必要时行侧脑室穿刺引流。
血肿抽吸清除治疗同时配合常规治疗。如保持呼吸道通畅、止血、降颅压、调整血压、预防感染及消化道出血、肾功能衰竭等并发症，维持水电解质平衡、吸氧等。
2 结果
2.1 100例高血压脑出血颅内血肿粉碎穿刺针经微创颅内血肿清除术治疗效果
治愈好转81例，生存患者表现为不同程度的运动感觉障碍等症状和体征，其中24例达到完全康复，未留有后遗症，社会参与能力好；有46例留有轻中度肢体偏瘫，但一般生活可自理，无大小便失禁，其中3例术后再出血，第二次微创颅内血肿清除术后存活；11例偏瘫明显，需家属护理；不同类型失语19例。颅内血肿清除术后死亡12例，其他7例，病死率12%。3例再出血脑疝形成抢救无效临床死亡。7例再出血并发枕骨大孔疝，家属放弃，随访死亡。2例术后第4天肺部感染严重，持续高热，应用抗生素效果不佳，自动出院，随访死亡。
2.2 血肿清除情况
根据抽出血量和复查CT血肿缩小情况清除率，首次清除率为40%～76%，总清除率为78%～95%。术后1周复查CT血肿消失63例，其余在2周后消失。
3 讨论
3.1 采用微创颅内血肿清除术
高血压性脑出血称为原发性颅内出血，常发生于基底核附近（占69%）［1］。本组基底节区出血65例，近于该比例。微创颅内血肿清除术是颅内血肿抽吸引流术与立体定向手术相结合的产物。可明显提高患者的生存机会，降低了病死率(8.6%～24.3%）［2］。我院从2005年9月至2007年4月采用微创颅内血肿清除术高血压性脑出血患者100例，病死率12%，证实了这一观点，且在此基础上显著提高了患者的生活质量和社会参与能力。
3.2 微创颅内血肿清除术原理
采用CT引导下定位，利用一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针和生化酶技术对血肿进行冲洗、液化、引流以达到清除血肿的目的。这种方法要求设备简单，费用低，床边即可施行，手术穿刺针外径仅3 mm。为硬通道固定于颅骨上，稳定性和密闭性均较好。冲洗针射出的液流呈雾状，使液体作用于血块的面积大，引流效果好。且副作用少、疗效高，为治疗高血压脑出血拓宽了治疗途径。它使颅内血肿清除术更加安全、精细。有对正常组织损伤小、引流较彻底及设备简单、费用低等优点。
3.3 微创颅内血肿清除术优势
目前现有的高血压性脑出血治疗手段中微创颅内血肿清除术有其明显的优势：保守治疗的病死率为70%～85%；外科手术治疗并不能降低病死率，开颅手术治疗可以在直视下最大限度地清除血肿，但需要全身麻醉，手术时间长，失血多，脑缺氧和脑损伤重；术后脑水肿明显，意识障碍持久，对全身脏器干扰大，感染发生率高［3］。而微创颅内血肿清除术创伤小，简便易行，再局部麻醉下病床边即可完成，手术操作仅10 min～20 min即可完成，节省了抢救时间，减少了因搬动而诱发再出血可能，而且微创术采用正压连续冲刷液化的方法，而非机械式的破碎，在治疗过程中始终保持颅内压平衡。尤其适用于老年人及一些不能耐受全麻的患者，扩大了手术适应证［4］。而且该手术费用低廉并可减少住院时间，从而提高了效益和社会效益，减轻家庭及社会的负担。
【】
［1］蒋雨平.临床神经病学［M］.上海：上海医科大学出版社，1999：77?80.
［2］邓蓓，郑景远，林正章，等.立体定向抽吸治疗高血压脑出血的疗效［J］.临床神经病学杂志，1994，7（2）：283.
［3］李龄，张光璞.脑内出血［M］.武汉：湖北科技出版社，2001，437：461.
［4］贾宝祥，孙仁泉，顾征，等.穿刺射液及液化技术治疗高血压脑出血的初步报道［J］.中华神经精神疾病杂志，1996，22（4）：233?235.
