体外循环技术用于非心脏外科手术探讨

【关键词】  体外膜肺氧合

    摘要：目的 体外循环（CPB）在非心脏外科手术中应用的技术特点及体会，探讨安全有效的方法。〖HT5”H〗方法 回顾39例患者，其中布加氏综合征行根治术29例；颅内巨大基底动脉瘤行夹闭术4例；右肾癌伴下腔静脉瘤栓行右肾及瘤栓清除术2例；气管癌气管梗阻行激光造孔气管内记忆合金成形术2例；气管淀粉样变气管镜下行梗阻疏通术1例；肝脏巨大平滑肌脂肪瘤切除余肝原位移植术1例。CPB技术分别采用深低温停循环（DHCA）26例,其中包括股动-静脉转流（FA-V）未开胸4例；深低温低流量灌注（DHLF）9例；常温静脉-静脉（NHV-V）转流1例；NHV-V体外膜肺氧和（ECMO）呼吸支持2例；常温股动-静脉（NHFA-V）无泵ECMO 1例。结果　CPB转流时间27~231（146.00±41.62）min；心脏阻断时间28~113（56.95±23.02）min；DHCA时间14~63（29.42±11.36）min。低温组最低鼻咽温12.4~20.7(16.78±1.96)℃，最低肛温17.8~25.0(21.57±1.96)℃。35例低温停跳者自动复苏19例（54.28 %）。手术均获得成功，术后早期死亡2例，1例肾癌术后急性肾功能衰竭，另1例布加氏综合征术后2周因应激性溃疡消化道大出血。〖HT5”H〗结论　尽管CPB存在着一定的创伤性、技术性和费用问题，但对某些常规方法不能进行的手术，应用该技术可助手术获得成功。

　　关键词：体外循环；深低温停循环；体外膜肺氧合；布加氏综合征；肾癌；基底动脉瘤；气管

　　Experience with Cardiopulmonary Bypass in Non-Cardiac Surgery

　　Abstract: OBJECTIVE Retrospective study of cardiopulmonary bypass (CPB) technique applied in non-cardiac surgery. 39 patients including 29 cases of Budd-Chiari Syndrome, 4 cases of intracranial basialis aneurysm, 2 cases of tracheal carcinoma and  1 case of tracheal amyloidosis, 2 cases of large inferior vena cava thrombi from renal carcinoma, and 1 case of leiomys lipoma were operated using CPB technology. Different ways of CPB were adopted as follow: 26 patients received deep hypothermia and circulatory arrest (DHCA) including 4 cases with femoral A-V perfusion without open chest, 9 patients were supported using hypothermia and low flow (DHLF) perfusion, 1 patient using veno-venous bypass in normothermia，2 patients using veno-venous extracorporeal membrane oxygenation （ECMO） and 1 patient femoral A-V bypass without pump ECMO respectively. RESULTS The CPB time was 27~231（146.00±41.62）min.The aortic clamping time was 28~113（56.95±23.02）min. DHCA time 14~63（29.42±11.36）min. The lowest nasopharyngeal temperature was 12.4~20.7(16.78±1.96)℃. The lowest rectal temprature was 17.8~25.0(21.57±1.96)℃. 19 of（54.28 %）35 cases resuscitated automatically. 2 cases died of renal failure and alimentary canal massive haemorrahage early post-operatively.〖WTHZ〗〖HT5”H〗CONCLUSION　CPB can be used for complicated non-cardiac surgery or when surgery maybe impossible with a routine surgical method. Its disadvantages are increased trauma and higher cost.

　　Key wordscardiopulmonary bypass; deep hypothermia and circulatory arrest; perfusion；extracorporeal membrane oxygenator；Budd-Chiari Syndrome；renal cell carcinoma；intracranial basialis aneurysm；trachea                  
　　
　　随着体外循环（CPB）设备人工心、人工肺的日趋完善，理论研究及灌注技术水平的提高，使其更安全，更易于普及。近年来国内外时有报道［1-3］CPB技术不仅仅用于心脏外科心内直视手术，还用于非心脏外科某些特殊复杂的手术、急诊抢救、复苏等方面，甚至为内科提供手段。回顾总结我院1991年7月至2004年9月间，在非心脏外科手术中应用CPB技术39例，获得一些成功经验和教训，现就有关问题总结分析如下。

　　1 材料与方法 

　　1.1 临床资料                                      

　　本组病例39例。男性26例，女性13例。年龄3~61（31.72±11.34）岁，体重9~83（57.70±14.77）kg。其中布加氏综合征患者行根治术29例；颅内巨大基底动脉瘤行夹闭术4例；气管癌气管梗阻行激光造孔气管内记忆合金成形术2例；气管淀粉样变梗阻在气管镜下行梗阻疏通术1例；右肾癌伴下腔静脉瘤栓行右肾及瘤栓清除术2例；肝脏巨大平滑肌脂肪瘤切除余肝原位移植术1例。

　　1.2 方法                                      

　　CPB技术分别采用深低温停循环（DHCA）26例（其中4例为股动-静脉转流未开胸）；深低温低流量（DHLF）灌注9例；常温静脉-静脉（NHV-V）转流1例；NHV-V体外膜肺氧和（ECMO）呼吸支持2例；常温股动-静脉（NHFA-V）无泵ECMO 1例，见表1。表1 病种与体外循环方法（略）

　　2　结果

　　CPB转流时间27~231（146.00±41.62）min；心脏阻断时间28~113（56.95±23.02）min；DHCA时间14~63（29.42±11.36）min。低温组最低鼻咽温12.4~20.7(16.78±1.96)℃，最低肛温17.8~25.0(21.57±1.96)℃；常温组平均最低鼻咽温35.4℃和最低肛温35.9 ℃。35例低温停跳者自动复苏19例（54.28 %）。转中尿量300~2200（1284±568.02）ml。10例术中应用超滤300~4000（1740.91±1177.03）ml。术后早期死亡2例，1例因肾癌术后急性肾功能衰竭，另1例布加氏综合征根治术后2周因应激性溃疡消化道大出血。〖HS2〗〖STHZ〗〖HT5H〗

　　3 讨论

　　布加氏综合征手术的目的是解除肝下段下腔静脉和肝静脉的阻塞。临床上多采用同时进行门体分流的各种腔房或腔腔转流手术，以及经胸或胸腹联合切口进行的根治性手术，创伤大、恢复慢、并发症多、死亡率高，手术死亡率国内外报道在10%~30%［4,5］，且远期疗效差［6］。本组患者1例曾行常规手术后复发，6例曾行介入术后失败。在CPB DHCA或DHLF灌注下行外科根治手术，可以对危及生命的大出血进行控制，CPB提供了较清晰的手术野，使术者在直视、无血或少血的手术野下能准确、彻底解除下腔静脉或肝静脉的梗阻，减少了长时间阻断缺血对重要脏器的损害，提高了手术准确率和成功率［7-9］。对此类患者CPB中应注意控制稀释度，复温后积极采取利尿或超滤，减少水的进入，以防梗阻疏通后，回心血量急增不能代偿导致心衰。肾癌合并下腔静脉癌栓，尤其肿瘤侵及肝静脉水平以及右房后，常规外科技术很难处理,要取尽癌栓，CPB+DHCA技术是必需的［10,11］。本组2例肾癌合并下腔静脉瘤栓患者，采用CPB+DHCA技术，单一右房插管，可以充分暴露手术野，达到彻底清除癌栓的目的［12］，减少术中失血和不可控制的出血，避免癌栓脱落致肺栓塞，提高手术的有效性和安全性［13,14］。但应特别注意在术中、术后保护剩余肾脏功能，如确保组织灌注，避免酸中毒，尽可能采用CPB浅低温不停跳技术［15］完成手术。 气管癌或肿瘤引起气道梗阻的患者, 传统的气管切开或气管内插管均不能达到向两肺供氧［16］，即使在开胸后再向梗阻远端的支气管内插管，采用导管高频正压通气给氧，虽解决了缺氧问题，但不易解决二氧化碳在体内蓄积问题。常规麻醉诱导方法易致缺氧性心搏骤停，风险很大。本组2例建立NHV-V转流ECMO ，既解决了缺氧和二氧化碳蓄积问题，又保证了气管内操作阻塞不致发生危险，确保麻醉和手术的成功。1例在国内首例采用NHFA-V无泵ECMO（德国，Jostra膜肺，插管15Fr、17Fr），仅能维持15~20min正常氧饱和度，不能完全替代呼吸，需在一定时间内完成操作或间断呼吸机自体肺换气。CPB技术对某些气管、纵隔疾病导致气管下段或隆突区次全梗阻，极度缺氧的病例，维持患者呼吸功能，顺利度过麻醉诱导期，给手术创造条件，确属一卓有成效、可行的、有前景的救治措施［17］。CPB技术用于肝移植术国内外均有报道［18］，其主要作用是维持正常的生理状态，减少无肝期对机体的严重干扰和维持血流动力学的稳定［19］。本组对1例巨大肝脏平滑肌脂肪瘤切除和余肝原位移植时，由于创面大量出血，在转流同时，通过离心泵的输入端快速输注大量的红细胞、血浆和胶体等，既有效的保障了血容量和支持了循环，又不会在回流受阻时因负压产生气栓［20］。 对巨大颅内肿瘤患者，手术常因脑组织血运丰富，组织脆弱等原因引起大量出血难以彻底切除或产生严重的并发症。CPB可以在降低体温的同时降低颅脑温度、血流量和颅内压，有效地减少术中出血，使术野清晰，缩短手术时间和提高手术成功率［21,22］。我们对3例常规方法不宜施行手术的颅内基底动脉巨大动脉瘤患者，在股动静脉转流DHCA下行动脉瘤夹闭术，手术均获得成功，但有1例术后17天才完全清醒。有报道［23,24］采用颈动脉冷灌注下进行脑部手术，较之完全深低温停循环方法更为简单、安全、有效。总之，对某些常规方法不能进行的手术，应用CPB技术可助手术获得成功。但CPB增加了一定的创伤和费用，设备要求高和技术难度较大，在基层应用受到一定的限制。至于CPB用于某些癌症患者是否造成血行播散等问题，尚有待于进一步研究和探讨。

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