体外循环全身热疗对血流动力学的影响

                       作者：鲍升学，童建成，袁建国，杜中东，黄云峰，董玲

【关键词】  血流动力学

    摘要：目的 研究体外循环全身热疗对血流动力学的影响。方法 选择恶性肿瘤患者38例，观察体外循环全身热疗中的升温期、平台期、降温期对病人血压和心率的影响。结果温度升高对病人的血压和心率有明显的影响，主要为血压下降、心率上升，随着温度的下降而逐渐恢复到术前水平。结论 体外循环全身热疗对病人血压和心率有明显的影响，但只要维持适度的麻醉和采用必要的血管活性药物及有效的监测是可以保证病人生命安全，顺利完成体外循环全身热疗的。

　　关键词：〖HT5”SS〗体外循环；热疗；血流动力学

　　The Effect of Extracorporeal Whole Body Hyperthermia on the Blood Steam Dynamics

　　Abstract: OBJECTIVE To study the influence of extracorporeal whole body hyperthermia (EWBH) on blood stream dynamics.METHODS　38 malignant tumor patients were chosen. Blood pressure and heart rate were observed during three temperature phases of the EWBH procedure; warming, maintained target and return to normal temperatures. RESULTS Raising body temperature has an obvious influence on   blood pressure and the heart rate,  The main clinical manifestation is an increase in heart rate and a fall in  blood pressure. These are gradually restored to the pre-treatment level as the body temperature returns to normal.CONCLUSION  EWBH has an obvious influence on the  blood pressure and heart rate. The maintainance of moderate anaesthesia and the use of appropriate vasopressors with effective and reliable pressure monitoring allows us to guarantee a safe  and smooth EWBH procedure.

　　Key words：extracorporeal circulation; thermotherapy; blood stream dynamics                                                                            
　　体外循环全身热疗是目前兴起的一种治疗恶性肿瘤的新疗法，近几年在国外开展，引起人们的极大关注。我院2002年引进此项技术用于恶性肿瘤病人的治疗，本文研究了体外循环全身热疗对血流动力学的影响。

　　1 材料与方法 

　　1.1 病例选择                                      

　　恶性肿瘤患者38例，男18例，女20例，年龄22~72岁，体重52~80ｋｇ，ASAⅠ－Ⅱ级，所有病人术前检查颅脑CT、胸片、心电图、肝肾功能、电解质、血气、排除颅脑转移，术前进行心、肝、肾功能支持治疗，术前一天清洁灌肠。其中左上肺 癌术后复发3例，前列腺癌伴骨转移4例，恶性色素瘤伴肝脾转移5例，胃癌、胆管癌手术、化疗两次后又发现肝转移1例，乳腺癌、舌癌1例，肝癌伴腹水8例，腮腺癌术后复发伴颈部转移1例，右上肺癌射频治疗1次、化疗3次1例，胃癌手术化疗后肝转移12例，肾癌伴腹膜后转移2例。

　　1.2　麻醉及热疗方法                                    

　　所有病人术前30min,肌注吗啡10mg，东良菪碱0.3mg，入手术室后局麻下行桡动脉及右颈内静脉穿剌，用惠普多功能监测仪测定直接动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、心电图（ECG）、心率（HR）等，用咪唑安定0.15mgkg，异丙酚1mgkg，芬太尼5μgkg，维库溴铵0.1mgkg诱导气管插管，用Dranger 2B全能麻醉机控制通气，潮气量（VT）：8~10mlkg，呼吸频率（ｆ）：12~16次分，吸(I)：呼(E)＝1：2，吸入纯氧，流量2Lmin，异氟烷1~2%，间断给予芬太尼0.05mg，咪唑安定2mg，维库溴铵2mg维持麻醉于3期Ⅱ级，双侧股静脉穿剌置股静脉插管，接美国产TEMETTMSYSTEM1000型体外转流全身灌注治疗机，热疗期间每间隔45min监测血气、电解质及Hct。体外转流全身灌注热疗分三个阶段进行。升温期：温度从正常体温升至41.6℃，时间一般在1小时以上，流量600~1000mlmin；平台期：体温维持在41.6℃以上，但小于或等于42℃，时间两小时，流量400~600mlmin；降温期：体温从平台期降至38℃，时间一般在30min以上，流量600~800mlmin。热疗开始后，静脉给予果糖10g，营养心肌；法莫替丁注射液20mg，保护胃粘膜；地塞米松10mg。当CVP>14cmH2O时静脉给予呋塞米10~20mg利尿。观察升温期、平台期、降温期MAP、HR、CVP的变化。整个热疗过程中根据病人的尿量、出汗量(以一个被套湿透为1500ml)、MAP、CVP进行补液，补液的种类以晶体液和胶体液为主，晶：胶=2：1，当Hb<80gL时输血维持Hb≥80gL。当MAP低于70mmHｇ时，微量泵持续给予多巴胺，剂量在3~8μg（kg.min）之间，并根据血压的变化调整多巴胺剂量，当MAP＜55mmHｇ时，分次静脉给予去甲肾上腺素10~20μg，维持MAP≥55mmHｇ。HR大于120次min时，分次静脉给予西地兰0.2mg，最大剂量不超过0.8mg。

　　1.3 统计学处理                                   

　　数据均采用平均值±标准差表示，P＜0.05表示有显著性差异。〖HS2〗〖STHZ〗〖HT5H〗
　　2 结果

　　本组病例中，病人的尿量在(1400±450)ml左右，出汗量在(1700±350)ml左右。整个热疗期间补液总量在(4500±900)ml。                                     

　　患者在热疗不同时期血流动力学参数变化见表1。表1热疗不同时期血流动力学参数变化 （略）注：〖HT6SS〗与术前比较，*P＜0.05；**P＜0.01；***P＜0.05

　　3  讨　论

　　恶性肿瘤一直是医务工作者寻求征服的一种顽症，方法众多，包括手术、放疗、化疗、免疫疗法、中西医结合疗法等，但都没有一种能成功的治愈。近几年，各国学者对癌细胞在高热情况下病理生理的变化的研究取得进展，热疗被采用来治疗恶性肿瘤，但主要以局部热疗为主［1,2］。最近，随着美国产的TEMETTMSYSTEM1000热疗机的研制成功，全身热疗的方法有了新的突破，成为更加安全有效的治疗手段。由于恶性肿瘤是一种潜在的全身性疾病，全身热疗更适合其治疗［3-5］。研究表明，体外转流全身灌注热疗对心血管系统影响较明显，主要表现为心功能在高温下受到抑制，心肌收缩舒张功能下降，窦房结在热剌激下兴奋性增强，房室结传导时间缩短，外周血管在受热情况下扩张，通透性增强，加上高热下大量的出汗，体外转流全身灌注热疗过程中，血流动力学的变化较剧烈［6-8］。本文的研究也证实了这点：平均动脉压随着温度的升高而下降，到了平台期间，只有适当的补液，运用多巴胺、去甲肾上腺素才可以使血压基本稳定在一定的范围之内，随着温度的下降而逐渐升高直到恢复接近正常；中心静脉压、心率随着温度的升高而升高，随着温度的下降而逐渐恢复到术前水平。在热疗期间当MAP<70mmHg时，开始微量泵输入多巴胺3~8μgkg.min增强心肌的收缩功能，当MAP<55mmHg时分次静注去甲肾上腺素收缩血管，减轻高温引起血管功能变化，当心率>120次分时，使用西地兰可以起到减缓心率加快的程度，主要是因为西地兰一方面可减缓房室结传导时间，另一方面可以增强心肌的收缩功能，当CVP>14cmH2O，使用呋噻米利尿降低中心静脉压。在维持三期Ⅱ级的麻醉状态下，使用一定的强心药和血管收缩剂，是可以维持血流动力学的稳定。总之，作者认为体外转流全身灌注热疗对全身情况较好的恶性肿瘤患者是安全可行的。

　　：                                      

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