不同体外循环预充方法对儿童围术期恢复的影响
【关键词】 儿童心脏手术
摘要：目的 探讨儿童心脏手术中不同预充方法对围术期恢复的影响。方法 复合预充组30例，使用山莨菪碱、地塞米松、甘露醇及减少晶体预充，对照组30例未使用上述药物、不控制晶体预充。应用体外循环质量评价体系定量分析体外循环质量，X线胸片软组织比值反映全身含水量的变化，X线胸片肺野密度相对值反映肺内含水量的变化。结果 复合预充组体外循环质量评价系统记分、ICU停留时间、呼吸机使用时间、住院时间、总住院费、全身和肺含水量均优于对照组。体外循环质量管理控制项目得分和住院天数呈负相关，R=-0.424，P=0.02；与住院费用呈负相关，R=-0.446，P=0.001；体外循环质量管理控制项目得分与尿量呈正相关，R=0.466，P＜0.001。呼吸机使用时间与住院费用呈正相关，R=0.765，P＜0.001。结论使用山莨菪碱、地塞米松、甘露醇及减少晶体预充的复合预充方法，与对照组相比明显改善围术期的恢复。
关键词：预充，体外循环，质量管理
The Effect of Different Cardiopulmonary Bypass 〖JZ〗Priming Methods on Childens' Perioperative Recovery
YU Jun, PENG Zhi-yuan
（1.Department of Cardiopulmonary Bypass, 2.Department of Radiology 〖JZ〗Wuhan Asia Heart Hospital , Hubei Wuhan 430022 China）
Abstract: OBJECTIVE To investigate the the effect of different priming methods on the cardiopulmonary bypass(CPB) quality change and perioperative recovery. METHODS Patients were divided into two groups - compound and control - with 30 patients in each group. A CPB quality evaluation system was used.〖WTHZ〗〖HT5”H〗RESULTS CPB quality management system score, ICU time, ventilator eime, hospital stay and total hospitalization costs differed notably in the different priming groups. There was a negative correlation between Cardiopulmonary Bypass quality management system score and in hospital time, R=-0.424，P=0.02, Negative correlation between Cardiopulmonary Bypass quality management system score and in hospital cost R=-0.446，P=0.001. Positive correlation between urine outcome and Cardiopulmonary Bypass quality management system score R=0.466， P＜0.001 and positive correlation between ventilator time and total hospitalization costs R=0.765，P＜0.001.CONCLUSION Different of primes with Anisodamine,Dexamethasone and Mannitol can improve peri-operative recovery.
Key words： priming；cardiopulmonary bypass；quality management
儿童心脏手术中不同预充方法，直接影响着患儿围术期的恢复。本文探讨预充液中使用山莨菪碱、地塞米松、甘露醇以及减少晶体入量的复合预充方法，与体外循环质量管理定量评价体系和围术期恢复的关系。
1 材料与方法
1.1 患者情况
回顾性选择分析非紫绀类先天性心脏病（CHD）60例，体重均小于15kg，其中室间隔缺损（VSD）：36例，房间隔缺损（ASD）+肺动脉瓣狭窄（PS）：2例，VSD+流出道狭窄（RVOTS）：6例，VSD+动脉导管未闭（PDA）：2例，VSD+ASD：5例，其他：9例。分组：复合预充组30例：预充液中使用山莨菪碱、地塞米松和甘露醇，停跳液使用高钾（10%氯化钾40ml、20%硫酸镁10ml、0.9%生理盐水10ml）+氧合血，根据心脏停搏情况决定含钾晶体输入量。对照组30例：预充液中不使用山莨菪碱、地塞米松和甘露醇，停跳液使用新加坡配方（0.9%生理盐水500ml+10%氯化钾37.5ml、20%硫酸镁10ml、2%普鲁卡因1.0ml）+氧合血，按1：4泵入。患者基本情况见表1。表1 患者基本情况（略） 注：组间比较无显著性差异
1.2 麻醉方法
全组患者采用静脉加吸入全身麻醉，经口插入气管插管，静脉用药为芬太尼、安定等，吸入麻醉药为异氟烷。手术前后液体输入量计入平均手术中入量项内。
1.3 体外循环技术
使用Stockert-SC型体外循环机，Capiox10、Dideco902膜式氧合器、西京95小号鼓泡式氧合器。采用中度低温（30~32℃）、中高流量［（2.4～3.2L/(min・m2）］标准CPB方法，患者监测：有创桡动脉压，中心静脉压，温度（直肠温和鼻咽温）监测，使用Chiron Diagnostics 348型血气分析仪做动脉（动脉微栓滤器侧路取血）-静脉（上下腔静脉插管混合血）血血气分析。体外循环预充方法见表2。表2 体外循环预充方法的比较（略） 注：少白细胞红细胞悬液1单位按150ml；
1.4 体外循环质量管理评价系统［2］
使用方法：尿量指数：将尿量÷患者体重÷体外循环时间；停搏液指数：手术中氧合血和停搏液灌注总量÷患者体重÷主动脉阻断时间；温差是指主动脉阻断钳开放时的鼻咽与直肠温差，其他项目采用血气测定值。体外循环质量管理评价系统在体外循环数据库中应用，也可以采用手工方法统计记分，本组病例未选择PaO2项目指标。将实际得分÷应得的满分×100即得出实际分值，见表3。表3 体外循环的质量管理控制项目和记分表（略）
1.5 全身含水量的确定
该组患者将病案号混合后，由放射科不知情的专人按标准测量后再分组做统计学处理和分析。分别测定手术前、手术当天、手术后第一天的X线胸片软组织比值。测定后前位X线胸片第八肋腋中线的厚度，除以该位置相对应的软组织厚度，该值越大，则组织水肿亦越重，主要反映全身含水量的变化。
1.6 肺含水量的确定
测量人员与全身含水量测量相同，采用德国Densonorm21eco型密度仪分别测定手术前、手术当天、手术后第一天的X线胸片肺野密度相对值，测定后前位X线胸片第七、八肋间的肺野密度减去右侧肩岬骨外缘密度，该值越大，肺野透过度越好，则肺水含量越少，主要反映肺内含水量的变化［3］，剔除术后有胸腔积液的患者。
1.7 统计学方法
应用SPSS10.0统计软件包进行数据处理和分析。文中数据采用均数±标准差（〖AKx-〗±s），组间计量资料比较用t检验，以P< 0.05为具有统计学差异，P< 0.01为具有显著差异，各参数间采用相关显著性分析。
2 结果
2.1 患者年龄、体表面积、体外循环时间、阻断时间、流量、平均手术中入量、体外循环预充总量均无差别。预充中使用的方法不同，包括药物、晶体量有明显的差别。体外循环质量评价系统记分结果、ICU停留时间、呼吸机使用时间、住院时间、总住院费用有显著差别。见表4。表4 不同预充方法对手术结果的影响 （略）注：复合组与对照组比较：※P=0.05；▲P=0.01
2.2 全身含水量的变化：手术当天及手术后第1天ICU内两组入量无差异。术后当天肺野密度相对值复合组明显优于对照组，术后第一天软组织比值复合组明显优于对照组，说明复合组的组织和肺内水肿较对照组轻。见表5。 表5 术后肺野密度比值和软组织比值的变化（略）注：组间比较 △t=-2.481 P=0.016；▲t=2.026 P=0.047
2.3 体外循环的质量管理控制项目在两组患者中有显著差异， pH项目中5分率分别为41.94%和15%，组间差异显著。尿量项目中其1分率分别为38.71%和45%，5分率在38.71%和35%，组间差异显著。
2.4 多因素相关性分析显示：体外循环质量管理控制项目得分和住院天数呈负相关，R=-0.424，P=0.02，即体外循环质量管理控制项目得分越高，住院时间就越短。体外循环质量管理控制项目得分与住院费用呈负相关，R=-0.446，P=0.001，即体外循环质量管理控制项目得分越高，住院费用就越低。尿量和pH值是影响体外循环质量管理控制项目得分的关键，尿量越多，体外循环质量管理控制项目得分也越高，〖JP2〗R=0.466，P＜0.001。呼吸机使用时间和ICU停留时间决定了总住院费用的消长。呼吸机使用时间与总住院费用呈正相关，R=0.765，P＜0.001。〖JP〗见表4。
3 讨论
3.1 实验室和临床研究
认为不同的预充策略会影响心脏手术后的结果，符合生理的预充是决定心脏手术后恢复的关键因素之一。儿童体外循环后全身炎症反应诱致的组织间液蓄积发生率在25%，临床可见浆膜腔渗出、肝大，严重者可出现或加重低容量血症，导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、渗漏综合征（CLS）的发生［1］。改变预充基础液和增加相应的药物干预，是改善儿童心脏手术预后的有效方法之一。
3.2 山莨菪碱、地塞米松和甘露醇对体外循环的影响
山莨菪碱不仅对抗迷走神经引起的血管痉挛，还可以拮抗儿茶酚胺，使淤滞的微循环得以疏浚，同时能稳定多形核白细胞，减少其与血管内皮细胞的粘附，对多种炎性介质的释放有调节作用，减少白三烯和微血栓的形成。山莨菪碱通过影响花生四烯酸代谢中环氧化酶和脂氧酶两条途径，抑制环氧酶活性，使内皮细胞释放前列腺素E2（PGE2）减少，从而降低微小血管通透性，加之具有稳定细胞膜的作用。所以，山莨菪碱在体外循环期间，具有多水平、多途径的细胞保护作用机制。地塞米松和甘露醇具有免疫调变和氧自由基清除的作用，同样具有降低微小血管通透性的作用［4］。传统的CPB预充要求有0.5~0.6的晶体/胶体比例，但实际工作中往往产生明显的手术后渗出和水肿。实践证明：三种药物的联合使用和减少预充液晶体的比例，能够减轻儿童心脏手术后水肿的形成，改善预后的恢复。
3.3 婴幼儿心脏手术围术期的众多因素影响着手术后的恢复、手术后不良事件和手术后早期死亡率，确定某一特定因素在这个过程的作用很困难，通过多环节、多层次的全面质量控制，能够改善婴幼儿心脏手术后的恢复和结果［3］。多因素相关性分析显示：体外循环质量管理控制项目得分和住院天数呈负相关，R=-0.424，P=0.02，即体外循环质量管理控制项目得分越高，住院时间就越短。与住院费用呈负相关，R=-0.446，P=0.001，即体外循环质量管理控制项目得分越高，住院费用就越低。尿量和pH值是影响体外循环质量管理控制项目得分的关键，尿量越多，体外循环质量管理控制项目得分也越高，R=0.466，P＜0.001。〖JP2〗呼吸机使用时间和ICU停留时间决定了总住院费用的消长。呼吸机使用时间与总住院费用呈正相关，R=0.765，P＜0.001。
3.4 准确评价婴幼儿心脏手术围术期渗出和水肿十分关键，生物电阻抗技术是经常使用的方法，缺点是费用较高、影响因素教多，X线胸片软组织比值、X线胸片肺野密度相对值是简单有效的评价方法［3］。
4 结论
山莨菪碱、地塞米松、甘露醇三种药物的联合使用和减少预充基础液晶体的成分，能够减轻儿童心脏手术后水肿的形成，改善手术后的恢复。体外循环质量管理控制和相应的技术改进，能够影响心脏手术后呼吸机使用时间、ICU停留时间和患者总住院费用。
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