升主动脉假性动脉瘤手术体外循环的体会

                        作者：郭巍，范全心，邹承伟，郭兰敏

【关键词】  升主动脉假性动脉瘤

    关键词：升主动脉假性动脉瘤；体外循环；深低温；低流量；停循环
                                            
　　在升主动脉瘤中，真正意义上的假性动脉瘤并不多见，国内报告的也不多。我们从1995～2003年共收治了升主动脉假性动脉瘤4例，年龄最小19岁，最大70岁，4例均采用右侧股动静脉插管建立体外循环， 3例深低温、低流量，1例深低温、停循环；手术死亡1例，其余病人恢复良好。我们认为，升主动脉假性动脉瘤手术宜选择股动静脉插管体外循环；深低温、低流量或停循环对手术是安全可靠的。

　　1 临床资料 与方法

　　1.1 临床资料                                 

　　本组4例病例2男2女，详细资料见表1。4例病人术前均经MRI证实为升主动脉假性动脉瘤，除例3术中右冠开口找不到，主动脉瓣脱垂并关闭不全明显，行Bentall术，其余3例用人造血管补片修补破口。表1  临床资料（略）

　　1.2 体外循环方法                                 

　　用STOCKERTⅡ型体外循环机及EDWARDS VITAL膜式氧合器，预充液包括林格氏液、血定安、5%碳酸氢钠、20%甘露醇及甲基强的松龙等。4例全部采用经股动静脉插管建立体外循环，例1、例2分别使用BAXTER公司的RMI 22Fr股动脉插管和28Fr股静脉插管，例3、例4使用18Fr动脉插管和24Fr静脉插管。术中降温至鼻咽温15℃，肛温20℃以下，例1深低温停循环（DHCA），余3例给予10~15ml/kg低流量灌注。

　　2 结果

　　例1转机85min，深低温停循环25min，术后呼吸机辅助18h，11天治愈出院；例2体外循环转机134min，深低温低流量38min，术后出现缺氧性脑损害，高压氧6天后意识恢复，呼吸机辅助10天，术后43天出院；例3体外循环转机334min，深低温低流量56min，术后18h死于低心排；例4转机82min，深低温低流量34min，术后呼吸机辅助38h，16天后治愈出院。

　　3 讨论

　　3.1 升主动脉假性动脉瘤位于升主动脉的前方，多数与心包、周围组织、甚至胸骨粘连紧密，经胸建立体外循环已属不易，强行分离还可引起难以控制的大出血，增加手术的难度［1, 2］。股动脉插管作为体外循环灌注常规的动脉插管方式之一，可为全身组织提供充足流量的动脉血流灌注；股静脉插管的尖端送至右心房水平，以保证腔静脉及右心房的充分引流。此类病例开胸前应先行股动静脉插管建立体外循环通路，防止开胸时大出血引起低血压和心跳骤停及脑损害。

　　3.2 体外循环深低温低流量或停循环的优点为：可以降低主动脉内压力，利于手术野暴露 ，并可预防术中意外大出血；降低温度有利于脑保护；肝素化的血液可立即回收入循环，减少失血。报道［3］，深低温停循环（DHCA）的安全时限为45~60min，超过60min则神经系统损害的并发症增加［4］。深低温停循环降温要平缓，中心温度降至18~20℃至少25min，体外循环血温8℃，流量200~300ml/min,泵管压力25~30mmHg;重新建立体外循环时，不要急于复温。因为停循环时组织处在缺氧缺血状态，组织能量大量消耗。低温冷血灌注，可使患者在低代谢水平下合成能量，同时减少能量消耗，使机体处于一种能量的正平衡，并更好地偿还氧债。一般静脉饱和度达到85％以上认为停循环的氧债基本偿还，可考虑复温。复温时一定要注意血温和体温的温差不宜过大，否则可增加机体"氧债"。体外循环过程中，每隔20~30min要查血气分析，维持PaCO235~45mmHg,PaO2200~300mmHg,pH7.35~7.45,Hct0.18~0.20,复温时要尽快测血气，以及时纠正代谢性酸中毒。

　　3.3 深低温停循环时要注意药物的神经保护和停循环的时限，长期停循环可分次进行。术中行头部局部冰帽降温、甘露醇脱水、甲基强地松龙稳定细胞膜。避免水肿的另一个重要措施是排除多余的水分，血液超滤器的应用有很重要的作用。它可有效地浓缩血液，提高血球压积和胶体渗透压。如果手术复杂，体外循环时间长，可经上腔静脉插管逆行脑灌注，但要注意灌注的压力维持在20~25mmHg，超过30mmHg即有引起脑水肿的危险，而低于15mmHg时，脑保护效果明显减低［5］。

　　文献：
                                 
　　［1］Szentpetery S, Crisler C, Grinnan GL, et al. Deep hypothermic arrest and left thoracotomy for repair of difficult thoracic aneurysms［J］. Ann Thorac Surg,1993,55(4)830-833.
                                 
　　［2］李佳春，李功宋. 体外循环灌注学［M］.北京 人民军医出版社1993，223~225.
                                 
　　［3］Grep RB, Ergin MA, Lansman JL, et al. The physiology of hypothemic circulatory arrest［M］. Seminer Thorac Cardiovasc Surg, 1991,3,188-193.
                                 
　　［4］Deeb GM, Jinkims E, Bolling SF, et al. Retrograde cerebral perfusion during hypothermic circulatory arrest reduces neurologic morbidity［J］. J Thorac Cardiovasc Surg, 1995,109,259-268.
                                 
　　［5］Nojima T, Magara Tm Nakajima Y, et al. Optimal perfusion pressure for experimental retrograde cerebral perfusion［J］. J Cardiovasc Surg, 1994,9,548-549.