丹参和654-2对体外循环胃肠缺血再灌注损伤的保护作用

            作者：田宝文，张强华，周钢，高荣升

【关键词】  缺血再灌注损伤

    摘要：目的  探讨丹参和654-2注射液对体外循环（CPB）心内直视手术后胃肠缺血再灌注损伤的保护作用。方法 60例CPB心内直视手术病人随机分为组（n=30）和对照组（n=30）。治疗组于麻醉后、体外循环中静脉滴注丹参注射液40ml和654-2注射液0.5mg/kg。对照组按常规方法治疗。两组分别于术前、术后2h、12h、24h、48h和72h从胃管中抽取胃液检测pH值，红细胞计数和上皮细胞计数。观察CPB术后病人的消化道症状。结果 两组病人CPB术后pH值均较术前显著下降，红细胞计数和上皮细胞计数明显升高。治疗组pH值较对照组显著增高，红细胞计数和上皮细胞计数明显降低。治疗组病人CPB术后的消化道症状发生率较对照组低。结论 CPB术后的胃粘膜出现缺血再灌注损伤。丹参和654-2注射液对CPB术后胃肠缺血再灌注损伤有明显的保护作用。

　　关键词：体外循环；缺血再灌注损伤；胃肠保护；丹参注射液；654-2注射液

　　Protective Effect of Composite Salviae and Anisodamine Injection on Gastrointestinal Ischemia-Re Perfusion Damage in Patients Undergoing Cardiopulmonary Bypass

　　Abstract: OBJECTIVE To study the protective effect of composite salviae and anisodamine injection (654-2) on gastrointestional ischemia-reperfusion damage in patients undergoing heart surgery with cardiopulmonary bypass. METHODS 60 patients scheduled for cardiac surgery with CPB were randomly divided into two groups,expermental group(n=30) and control group(n=30). The experimental group patients received 40 ml composite salviae injection and anisodamine injection 0.5mg/kg after anethesia, during CPB. The control group received conventional perioperative therapy. The following measurement were made on all patients：pH value,RBC numbers and epithelial cell numbers in gastric juice before CPB, and 2h,12h, 24h, 48h and 72h after CPB. The patients were observed for alimentary symptoms.RESULTS PH value after CPB decreased notably compared with the values before CPB,RBC numbers and epithelial cell numbers after CPB increased notably compared with those before CPB. PH values of experimental group were higher than control group. The morbidity of alimentary symptoms in the experimental group after CPB was lower than the control group.CONCLUSION Patients surffer gastrointestinal ischemia reperfusion damage after CPB. The composite salviae and anisodamine injections provide protective effect on gastrointestinal ischemia reperfusion damage in patients undergoing cardiopulmonary bypass.

　　Key words： cardiopulmonary bypass;damage of ischemia reperfusion; composite salciae injection;anisodamine injection;gastrointestinal protection

　　体外循环（CPB）心脏直视手术后可引起体内多脏器的缺血和再灌注损伤。丹参和654-2注射液对CPB术后心脏等器官的保护作用已得到研究和临床应用的肯定，但对胃肠道的疗效尚缺乏确切的临床评价。因此，本文开展有关方面的临床观察研究，以探讨丹参和654-2注射液对胃肠缺血再灌注损伤的保护作用，为指导临床工作提供依据。

　　1 资料与方法 

　　1.1 临床资料                                 

　　1999年12月~2003年10月，我们选取择期在CPB下行心脏手术的成年病例60例。其中男38例，女22例，年龄18~69岁，平均35岁。体重42~78kg，平均52.6kg，心功能为Ⅱ~Ⅲ，肝、肾功能正常。术前检查中除外胃肠溃疡等病史。病种分类：先天性心脏病21例，心脏瓣膜病26例，左房粘液瘤7例，冠心病6例。本文按随机分组的原则将其分为治疗组30例和对照组30例。

　　1.2 麻醉方法                                

　　两组病人(术前用药为东莨菪碱0.01mg/kg，吗啡0.2mg/kg)均采用静脉用芬太尼加吸入氨氟醚复合全身麻醉，经口插入气管导管。根据麻醉程度用芬太尼、哌库溴胺或吸入氨氟醚来维持麻醉深度。全程静脉注射异丙酚2mg/kg至返回ICU。

　　1.3 CPB方法                                 

　　全组均采用国产威达型人工心肺机，滚压泵，平流灌注。西京鼓泡式氧合器。采取全身中低温和中度血液稀释。预充液以林格氏液为主（30ml/kg）。心脏停搏液为冷晶体停搏液。灌注量为50~70ml/（kg・min），灌注压维持在50~70mmHg。血气监测。肝素用量3mg/kg，ACT维持在＞480s。肝素、鱼精蛋白中和按1:1.5。两组CPB时间、主动脉阻断时间和心脏自动复跳率经统计无显著性差异。

　　1.4 试验治疗方法                                 

　　对试验治疗组在与对照组麻醉、CPB、手术、术前和术后用药等治疗方法相同的条件下，分别于麻醉前30min，主动脉开放前30min，各给5%葡萄糖注射液150ml，加丹参注射液20ml，从周围静脉滴入，速度（40~50）滴/分。654-2以0.5mg/kg于主动脉开放前加入体外循环液中。

　　1.5 指标采集和检测                                 

　　两组病人均于术晨留置胃管，采集空腹胃液20~30ml，并于术后不同时间内各抽取胃液10~20ml。应用PHs~25液晶数字酸度计，观测胃液pH值，pH测量范围0~14.00精度≤0.1。用显微镜镜下计数胃液中的红细胞数和上皮细胞数，以5个高倍镜视野红细胞和上皮细胞计数，每个高倍镜视野红细胞和上皮细胞的平均值。在术后不同时间观察病人胃肠功能的恢复状况，胃肠道并发症发生情况等。

　　1.6 统计学分析                                 

　　应用SPSS10.0统计软件包进行数据处理和分析。统计数据采取均数±标准差。组间计量资料比较用t检查，以P＜0.05为具有统计学差异，P＜0.01具有显著差异。

　　2 结果

　　2.1 临床结果                                 

　　治疗组30例，均于术后10~21天痊愈出院。对照组30例中有2例分别于术后3天和14天死于顽固性低心排和多脏器功能衰竭，余在术后11~23天治愈出院。

　　2.2 两组病例手术前后胃液和胃肠道症状比较见表1，2。表1 两组病例手术前后胃液比较 （略） 注：与对照组及组内术前比较*P<0.05，**P<0.01表2 两组病例术后胃肠道症状对比（略）

　　3 讨论

　　CPB心脏直视手术后消化道并发症的发生率约为0.5~3%，虽然发生率较低，但死亡率高达92~94%［1］，可见危害的严重性。以往有关CPB缺血再灌注损伤的研究，基本上都侧重于心肺保护方面，近来对胃肠道损伤的研究正得到重视。

　　CPB对机体产生一定程度的损害。研究认为［1］，引起CPB术后消化道并发症的主要原因是：①消化道低血流灌注；②炎性介质的激活和释放；③微血管的栓塞；④原有消化系病变。本文资料显示CPB术后胃液中的pH值较术前明显下降，并且胃液中红细胞计数和上皮细胞计数均较术前显著增加，说明CPB过程由于缺血和缺氧等对胃粘膜有较严重的损害。CPB中机体存在着的高胃泌素血症可能是导致胃酸分泌增加的重要原因。胃溃疡机制的研究发现［2］，胃粘膜屏障功能的削弱仅仅以胃酸分泌增多的理论来解释尚不足以说明胃粘膜损伤的发生原因，而与胃粘膜的细胞能量和局部代谢产物清除密切相关的粘膜血流量的变化可能是胃肠粘膜损伤发生的启动因子。如何调整胃肠粘膜的血流量是进行胃肠保护的关键环节。

　　丹参注射液是临床上应用比较广泛的活血化瘀、改善血流和调节微循环的中药制剂。CPB中应用丹参在心肺保护方面已取得了明显的效果［3］。本文在此基础上研究其对胃肠道的保护作用。结果表明，治疗组较对照组的胃液中pH值明显增高，红细胞计数和上皮细胞计数显著降低，病人的消化道症状减少，取得了较好的胃肠保护的临床疗效。本组结果并结合复习进一步证明［4-6］，丹参可以促进胃肠粘膜的血流量和代谢状况的改善，除此作用外还可能增加内源性超氧化物歧化酶活性，降低脂质过氧化反应，增加氧自由基清除，抑制细胞内Ca2+超载和增加能量代谢等，起到胃肠粘膜的保护作用，从而减轻CPB后的胃肠缺血再灌注损伤。Flynn等［7］研究报导，胃肠粘膜在低血容量休克复苏后流入肠粘膜小动脉的血液已恢复正常，但还存在着肠粘膜后微动脉的持续收缩状态，结果导致肠粘膜血流量的减少。本文根据这一病理生理特点，在应用丹参治疗的同时，于主动脉开放前增用654-2，选择性的扩张后微动脉的持续收缩，调整胃肠粘膜血管的舒缩状况，以利于改善粘膜的血运并降低微血栓的形成，起到了与丹参在防治CPB中缺血再灌注损伤的协同作用。

　　本研究发现CPB术后2h内胃液中检查即可发现红细胞，而上皮细胞在术后48~72h才达到高峰。但由于本组资料病例数尚少，能否将胃液中的红细胞计数作为CPB后评价胃粘膜损伤的早期较敏感的指标之一，将上皮细胞计数则作为判断胃粘膜损害程度的方法，还有待于进一步研究论证。

　　文献：
                                 
　　［1］龙村，邓硕增.体外循环对消化系统的影响［J］。《国外医学》麻醉学与复苏分册, 1998, 19(3): 170-172.
                                 
　　［2］常青,  李和泉，原泽茂.丹参对大鼠胃泌素所致胃液分泌、胃体、十二指肠粘膜血流和胃窦运动的影响［J］.病理生理杂志，1994，10（3）：306-309.
                                 
　　［3］史昕云，夏正远，方建国，等.复方丹参注射液对心内直视手术心肌缺血再灌注后血清内皮素及前列环素/血栓素A2比值的影响［J］.中国中西医结合杂志，2000，20（12）：896-898.
                                 
　　［4］郑利民，刘小玲，夏中元，等.体外循环心脏手术中复方丹参注射液对胃肠道保护作用的临床观察［J］.中国中西医结合杂志，2001，21（3）177-179.
                                 
　　［5］ 姚新生，孙万邦，谢政军.应激性溃疡中血小板活化因子的活化及银杏叶提取物的防治作用的实验研究［J］.中华消化杂志，2002，22（5）：319-320.
                                 
　　［6］阎勇，田伏洲，尹致良，等.丹参对肠道屏障的保护作用机制研究［J］.中华消化杂志，2000，20（6）：409-411.
                                 
　　［7］胡森，盛志勇.山莨菪碱对肠缺血-再灌注大鼠肠粘膜血流量的影响［J］.中国危重病急救医学，2001，13（11）：678-680.