老年冠状动脉搭桥手术体外循环总结

【关键词】  冠状动脉搭桥术

    摘要：目的 对20例 冠状动脉搭桥手术(CABG)患者的体外循环(CPB)方法、心肌保护、血液保护措施，进行回顾性。方法  20例中，17例老年冠心病患者行CABG术，2例患者行急诊冠状动脉搭桥手术（ECABG），1例行主动脉瓣置换(AVR)加(CABG)术；其中3例应用主动脉球囊反搏泵（IABP）支持。全组男18例 、女 2例，年龄65~78岁，体重 54~85kg，术前均合并中、重度高血压；合并糖尿病者14例；全部采用中度低温CPB，自制高钾冷、温血停搏液顺灌、逆灌、桥灌，取得较好心肌保护效果。结果 全部康复出院，无死亡 。结论 提高手术技术，减少主动脉阻断时间，停机困难者尽早应用（IABP）；采取综合的心肌保护措施及血液保护对手术成功有重要作用。

　　关键词：冠状动脉搭桥术；体外循环；心肌保护；血液保护

　　The Management of on Pump Coronary Artery bypass Grafting in Senile Patients

　　Abstract: OBJECTIVE To retrospect the technology of cardiopulmonary bypass in coronary artery bypass graft (CABG) procedures in senile patients. METHODS 20 senile patients underwent open heart surgery from May  2002 to  December. 2002; CABG was performed on 17 patients, emergency CABG in 2, in 1 case for CABG combined with aortic valve replacement (AVR). Intraaortic ballon pump (IABP) was required in 3 cases. The myocardial protection was used 4:1 blood cardioplegia  antegrade or retrograde perfusion. RESULTS There  was no operative mortality. All patients recovered and were discharged. CONCLUSION  Improving surgical technique, reducing  aortic cross clamp time, early application of IABP when weaning from pump is difficult and myocardial protection and blood protection are important for success.

　　Key words：Coronary artery bypss graft; cardiopulmonary bypss; myocardial protection ;blood protection

　　2002年5月~2002年12月我科共行冠状动脉移植术（CABG）术20 例，现对老年人体外循环（CPB）方法、特点做一回顾性总结。

　　1 资料与方法 

　　1.1 病情及手术分类                            

　　20例患者中，男18例，女2 例，年龄65~78岁，体重 54~85kg，均有心绞痛，合并高血压 20 例，合并糖尿病 14例 。2例为急性心肌梗塞后4~8h，3例在主动脉内球囊反博（IABP）支持下行手术，1例行主动脉瓣膜置换（AVR）+CABG；心功能 Ⅱ级8例，Ⅲ级8例，Ⅳ级4例，左室射血分数0.25~0.46。

　　1.2 CPB方法                            

　　使用Stockert C型人工心肺机，进口膜肺，预充采用乳酸林格氏液，血定安，25%硫酸镁2.5~5.0g 、抑肽酶、20%甘露醇0.5g/kg、地塞米松等。开始CPB，保持前并行平稳，适当控制静脉引流，缓慢血流降温至30~32℃阻断升主动脉，灌注流量2.2~2.6L/（min・m2）。同时监测血气、电解质、静脉血氧饱合度(SvO2%)、红细胞比积（Hct）,并维持SvO2%在65%以上，灌注压力维持在60~80mmHg ,在阻断、开放升主动脉和上侧壁钳时应适当减低流量；低温及降温期用pH-稳态管理血气、电解质维持在正常范围，复温、超滤、利尿;血流动力学平稳可停机。

　　1.3 心肌保护方法                            

　　本组使用自制简易（生理盐水500ml+10%氯化钾 37.5ml+25%硫酸镁20 ml）4:1含血停跳液，温血诱停、顺灌及桥灌等综合心肌保护法,首先用200~300ml温血诱停，2~3min心电图呈直线后，再灌注15~20ml/kg，总量800~1200ml,并根据病人情况选择半钾灌注及开放升主动脉前用温血灌注，对同时行主动脉瓣膜置换手术者，由于心肌阻断时间长，采取升主动脉切开直接灌注；灌注压力应低于80~100mmHg，间断多次、足量灌注心肌，以加强心肌保护；开放升主动脉常规应用利多卡因1~2mg/kg,以减少心律失常。

　　1.4 对高血压、糖尿病患者的处理                             

　　冠心病患者年龄大，病程长，血脂高，动脉硬化严重，血糖高，因此CPB中要保持足够的灌注流量,使平均动脉压维持 在70~90mmHg ,但灌注压过高则不能达到有效的组织灌注，此时应加深麻醉，切勿以减少动脉流量来降低血压。对合并糖尿病患者术中定期监测血糖 ，<11mmol/L不必处理，>11mmol/L时可应用胰岛素，以减少神经系统的损害。本组患者年龄大，心肌结构、功能降低，血管条件差，阻断时间长，转中给抑酸剂奥美拉唑40mg，保护胃黏膜，预防应激性溃疡。复温期应用20%甘露醇，进行脱水、降低颅内压、并可清除自由基。常规应用抑肽酶300~500万KIU，抑制炎性反应，保护血小板，减少术后出血。

　　2 结果

　　CPB时间115~295min ,主动脉阻断时间63~189min,搭桥支数78根，平均3.8根, 16例自动复跳，2例20ws除颤一次复跳，2例20ws除颤二次复跳，3例术前置入IABP,CPB中停止，复跳后持续应用至术后第3天，全部患者均顺利脱机，停机后硝酸甘油、利多卡因微量泵入，均顺利康复，无死亡。

　　3 讨论

　　随着心内科介入技术的广泛开展，心外科接诊的冠心病患者多有年龄大，病程长，血管病变弥漫，合并多器官、多系统病变，同时伴有高血脂、高血压、高血糖。使手术难度及手术风险加大。老年心脏随年龄的增长重量增加，心肌细胞数量减少、体积增大、心肌间质胶原和弹性硬蛋白增加、心内膜和心肌弥漫性纤维化，增加心肌的僵硬，使心脏顺应性降低，影响心脏舒缩功能，且重要脏器储备差，因此对CPB灌注技术及装备要求高，为减少血液破坏，应选用膜肺，并注意以下方面：

　　3.1 心肌保护                            

　　心肌保护尤为重要,老年心肌在形态、结构和功能上有差异，心肌缺血后可明显表现为能量产生发生障碍，钠泵与钙泵功能降低，同时大量细胞外液中的钙离子沿着浓度差移动，进入细胞内并进入线粒体，造成线粒体内钙超负荷，引起心肌舒缩功能障碍［1，3］；我们应用自制单纯钾、镁氧合血停搏液，行顺灌、桥灌及温血诱停相结合，可明显提高心脏自动复跳率；研究证实含钾、镁（20mmol）的心肌停跳液，可明显改善细胞内的钙积聚现象，减少缺血再灌注损伤，有利于缺血心肌在术后的功能恢复；单纯顺灌不能有效的灌注心肌毛细血管，灌注液分布不均匀，尤其在前降支狭窄时；逆灌则能加强左室壁的保护且对心内膜下心肌也得到充分灌注［2］；而温血灌注可以减少乳酸产生和钙离子积聚，使心肌摄氧能力和心肌酶功能处于最佳状态，有助于加快细胞修复［3-5］。老年患者应 保持足够的灌注流量，开机、停机避免血压大幅度波动，老年人的灌注平均压力维持70~90mmHg为宜，过高的动脉压易造成组织灌注不足，切勿以减少动脉流量来降低血压。

　　3.2 脑保护                            

　　CPB中脑损害的机制与脑栓塞、脑血流和代谢异常及灌注流量等储多因素有关。而神经系统损害的高危因素包括糖尿病、脑血管病、高龄等，因此老年患者脑保护应注意：⑴CPB期间存在多种栓塞危险因素，动脉端栓子是脑栓塞的主要来源，应常规连接动脉滤器；⑵有学者认为无论常温37℃，还是28℃，脑血流均随脑灌注压变化，而维持平均动脉压在60~80mmHg , 温度控制在32℃灌注组神经系统预后最佳［6］。⑶术中监测血糖，及时处理。⑷低温及降温期用pH-稳态管理血气，CPB降温、复温应平稳、均匀；本组病例基本遵循上述原则，术后未见明显神经系统损害。

　　3.3 血液保护                            

　　尽量减少晶体预充量，预充白蛋白、血浆以提高胶体渗透压；中度血液稀释,适时常规超滤；常规应用抑肽酶250~500万KIU，实验表明抑肽酶可多方面、直接或间接保护血小板的功能，抑制血小板积聚，减少血小板活化，并明显减少术后出血和库血用量。

　　精确的外科技术、高质量的灌注技巧，良好的器官保护是手术成功的关键。

　　：
                            
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