冷凝集阳性患者的体外循环处理
作者：任新英，李亦梅，伏春玲
【关键词】 冷凝集素
摘要：目的 探讨体外循环（CPB）术中发生冷凝集试验阳性的处理经验。方法 采用最适宜的温度(鼻咽温31.5℃~32.5℃，肛温34℃~35℃)，常温高钾停跳液，CPB大剂量抑肽酶和皮质激素的应用及激活全血凝血时间（ACT）的严格监测等等。结果 术中阻断主动脉65min，心脏自动复跳，术后无中枢神经系统并发症及血红蛋白尿。结论 、对CPB术中发生冷凝集试验阳性的病人采取综合性的防救措施可以有效的防止红细胞凝集、溶血等不良反应，确保手术安全。
关键词：冷凝集素； 体外循环；温度
Management of Positive of Cold Agglutination Test Patient During CPB
Abstract: OBJECTIVE To report the experincein treating a case of positive cold agglutination test during cardiopulmonary bypass (CPB). METHODS Adopting the most appropriate temperature (nasopharyngeal temperature 31.5℃～32.5℃, anal temperature 34℃～35℃). Hyperkalemia cardioplegia solution at room temperature, large doses of aprotinin and cortin, during CPB and moniting closely for ACT.RESULTS Aorta was clamped for 65 min. The heart beat recoverd spontmandly. There was no CNS complication or haematuria after the operation CONCLUSION Adopting maltiple measures in cold agglutination test positive patientsduring CPB coued effectively prevent agglutination of red blood and haemolysis, so warrant operative success.
Key words：cold agglutinin；cardiopulmonary bypass；Temperature
自身血液中冷凝集素效价增高，所引发的血液系统异常，即往报道甚少。我院在体外循环（CPB）手术中发现冷凝集试验阳性1例，现报道如下：
1 病例资料
患者，男性，56岁，维吾尔族。术前诊断风湿性心脏病二间瓣狭窄及关闭不全，并伴有左房血栓，心功能Ⅲ级。入院一周后左房血栓脱落，右侧髂总动脉栓塞行血栓摘除术，术后右侧下肢功能活动轻度受限, 心率80次/min, 律不齐, 肝大, 双下肢浮肿，静点多巴胺, 改善心功能, 强心利尿, 择期在全麻CPB下行二尖瓣置换术, 左房血栓清除术。术前ABO血型检查“A”型血Rh（+）。
2 方法和结果
常规麻醉，静脉给抑肽酶100万单位。转流中追加150万单位。肝素化后ACT 408s，追加肝素40mg，ACT 878s。预充液内加氢化考的松200mg，转流开始。转机15min，鼻咽温降至31.8℃，肛温34.7℃时，阻断主动脉，冠状动脉首次灌注4℃Thomas冷停跳液500ml。心电活动呈静止状态，此时术者发现冠状静脉窦流出有凝固的颗粒状物，同时灌注医生发现配置的冷混合血心肌灌注液中有大量凝固的血液沉淀物，疑由冷凝集素引起。于是在快速更换冷灌装置和灌注液的同时停止降温，并取患者2ml肝素血放入4℃的冷藏箱7min，取出后可看到微小颗粒，放入37℃水浴5min后取出，颗粒消失无凝集，证实患者确属冷凝集试验阳性。此时,保持鼻咽温在31.5℃-32.5℃,肛温33.5℃-34.8℃。氧合器内加入地塞米松20ml（100mg），高钾温盐水持续冠状动脉加压灌注，将冠状动脉内颗粒状物冲出，连续温氧合血灌注。以保证手术顺利实施。转流中每20min监测ACT使其大于500s，主动脉阻断65min，开放升主动脉，心脏自动复跳。转中尿800ml，色清。采取预热输血400ml，电解质及血气分析均属正常。术后30天痊愈出院， 随访恢复良好。
3 讨论
冷凝集试验阳性患者的抗体主要为冷凝素（IgM），在30℃以下反应活跃，26℃即发生冷凝反应［1］。使红细胞凝集成块，在循环中相撞而溶血，冷凝素可使补体和其他成分相结合，直接破坏细胞膜［2］。在低温CPB手术中面临着:一是红细胞凝集，使微循环灌注障碍。二是红细胞破坏，主要是机械转流出现严重的血红蛋白尿。而温度的控制，则根据心内手术复杂程度，转流时间的长短而决定。此病例瓣膜置换，理应采取低温CPB，以达减少机体氧耗，有效保护心肌和脑组织。但因血液中存在冷凝集素，所以降温不得低于30℃。在转流中采用常温灌注，避免激活冷凝素。由于冷凝素所致的血液异常不常见，IgM滴度不高时，亦难以查出。我院术中发生1例，我们处理体会如下：
3.1 选择最适温度
本例有幸降温在31.8℃时发现冷凝素，立即提高鼻咽温32.5℃。因冷凝素个体间差异很大，在CPB中冷凝素效价提高,反应温度也有所提高［3］，所以手术采用常温高流量灌注。
3.2 心肌保护
冠脉内嵌顿的红细胞凝集块，以37℃的热盐水持续加压灌注去除，心肌保护以心电活动出现即高钾氧合血灌注，使得开放升主动脉，自动恢复窦性心率。
3.3 预热输血输液
通知输血科筛选血源，尽可能选择冷凝素阴性的血源，术中术后采取预热输血输液以减少患者冷凝集素的反应。
3.4 大量的抑肽酶和皮质激素
因常温CPB炎性介质活跃，术后精神并发症较高，术中及时给予抑肽酶可以逆性抑制血源的炎性反应，保护血小板的功能。大量的皮质激素可稳定细胞膜，抑制自身IgM抗体和红细胞之间的免疫反应。
3.5 严格监测ACT
此病例有ACT缩短现象，原因可能是常温CPB肝素消耗快，同时皮质激素也有关于缩短ACT值的报道，应予以重视。
本病例提示，输血科今后应在CPB所需最低温度条件下进行配血时，应常规检出冷凝素血液及效价,以确保术中安全,以便为采取相应措施提供更准确的依据。
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［1］龙村. 体外循环临床实践［M］.北京；人民卫生出版社，2000，34-37.
［2］戴萍. 冷凝集素患者低温体外循环一例［J］. 输血杂志 1996,9 (1):56-58.
［3］ 王军等. 冷凝集试验阳性患者体外循环三例［J］. 中国循环杂志，2002，3
