38例急诊冠状动脉搭桥体外循环分析
【关键词】 冠状动脉搭桥术
摘要：目的 对急诊冠状动脉搭桥移植（ECABG）体外循环(CPB)过程的特殊性及处理要点加以，以减少CPB并发症，提高ECABG成功率。方法 对1999年1月~2002年3月38例急诊ECABG CPB过程，心肌保护措施，处理要点及行非体外冠状动脉ECABG时CPB准备方法进行分析总结。结果 30例行CPB下急诊ECABG，平均CPB时间（119.0±32.5）min,平均阻断时间（66.2±24.3）min,平均辅助时间（45.8±13.6）min；2例行CPB辅助下不停跳搭桥，26例开放升主动脉后自动复跳，自动复跳率92.8%。8例行不停跳搭桥。1例于术后10d死于呼吸衰竭，1例于术后第九日在病房猝死，考虑急性肺栓塞。1例PTCA时致前降支穿孔、心包填塞的81岁女性患者术后第四天死于循环衰竭。其余随访2~25m无死亡及其它系统严重并发症，无明显心绞痛及心肌缺血表现。结论 合理的CPB管理是提高移植术（ECABG）成功率的重要条件之一。
关键词：冠状动脉搭桥术；急诊；体外循环
The Analysis of Cardiopulmonary Bypass Process in Emergency Coronary Artery Bypass Grafting
Abstract: OBJECTIVE To sum up the experience of Cardiopulmonary Bypass(CPB) Process in emergency coronary artery bypass grafting(ECABG),for reducing the complications of CPB and increasing the rate of success of ECABG..METHODS Thirty-eight patients underwent ECABG from Jan,1999 to Mar,2002. 30 cases with CPB including 2 cases on-pump beating heart. The process of CPB, the measures for myocardial protection and the stand by for off-pump ECABG are analyged.RESULTS 30 cases are on-pump ECABG. 8 are off-pump. The average time of CPB 119.0±32.5min, the ischemia time 66.2±24.3,supplementary time 45.8±13.6,the rate of heart rebeating 92.8%, 8 cases undertook off-pump ECABG. 3 cases died, one died of respiratory dysfunction, one pulmonary thromboemlism and one heart failure, there was no serious complications, angina and myocardial ischemia in 35 suruioals.CONCLUSION The adequate managements of CPB is the key factor for increasing the rate of success of ECABG.
Key words： Coronary artery bypass grafting; emergency; cardiopulmonary bypass
从1999年1月~2002年3月，我们共完成38例急诊冠状动脉移植术（ECABG），现将体外循环(CPB)处理特点总结如下：
1 材料与方法
1.1 临床资料
38例急诊CABG患者中，男30例，女8例，年龄40~81（62.8±10.5）岁。合并高血压10例,合并糖尿病18例,合并陈旧脑梗塞4例,合并肾功能不全2例,术前急性心肌梗塞(AMI)13例,不能控制的不稳定心绞痛(UAP)11例,左主干+三支病变10例,冠状动脉造影术及经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)时右冠状动脉、前降支撕裂各1例，急性心包填塞及室颤各1例。30例行CPB下CABG(其中2例为CPB辅助下不停跳手术)，8例行不停跳搭桥（OPCAB），13例术前置IABP辅助循环。
1.2 手术及CPB方法
30例在全麻CPB下行CABG术,快速全麻气管插管,放置漂浮导管,正中切口进胸，建立CPB。采用StockertII或Jostra 型人工心肺机,Medtronic TRILLIUM AFFINITY NT, Medos HILITE7000型膜式氧合器，非搏动灌注，流量约2.4~2.8L/(min・m2),灌注压力维持在65~80mmHg。均采用升主动脉,右房二级插管,主动脉根部插“Y”形灌注针。常规预充乳酸林格液500ml,血定安或贺斯1 000ml,甘露醇250ml,地塞米松40mg,抑肽酶200万KIU，根据急诊病例特点及术前化验情况预充白蛋白，全血，5%的碳酸氢钠等。心肺转流开始后滴入20%甘露醇250ml,抑肽酶少量分次加入（2例肾功能不全患者未用）。30例患者术前Hb 84~128g/L，中深度血液稀释,转中Hb 维持在54~89g/L,转中不同程度应用速尿20~40 mg,转中尿量平均704.4ml。转后Hb在61~92g/L。采用温血外科，常温下鼻咽温/血温在(33.4~35.4)/(33.6~35.2)℃，阻升主动脉后经“Ｙ”形灌注针间断灌注4∶1温血停搏液，其中4例多支弥漫性冠脉病变者采用正灌+逆灌。首剂灌注高钾停搏液1 000ml(含钾23mmol/L)引导停搏，压力120~160mmHg,间隔15min以内灌注低钾停搏液10~15ml/kg(含钾12mmol/L)，同时采用多头灌注管经已完成远端吻合的静脉桥行桥灌，开放升主动脉前缓慢间断全身复温至鼻咽温36.2~36.6℃,开放前经主动脉根部+静脉桥灌温血，流量200~300ml/min,持续2~3min,开放升主动脉后经未行近端吻合的静脉桥持续灌温血，压力50~60mmHg。3例于停机前30min行血液超滤。近端吻合完毕缓慢减流量还血（100~200ml/次）至200ml/min左右停机。
2 结果
2.1 30例患者中，2例在CPB辅助下不停跳ECABG，26例开放升主动脉后自动复跳，2例开放后室颤，经10ws 20ws各除颤2次后恢复窦律；术前置IABP患者停机前重新启用辅助循环，顺利停机，平均CPB时间（119.0±32.5）min,平均阻断时间（66.2±24.3）min,平均辅助时间（45.8±13.6）min，平均搭桥3.75支。
2.2 1例OPCAB改CPB患者不能脱离CPB机，置IABP辅助后停机，于术后第十天死于呼衰；1例于术后第九天在病房猝死，考虑急性肺栓塞，1例右冠撕裂81岁女性患者术后第四天于ICU死于循环衰竭。其余病例无神经系统并发症及其他脏器严重并发症，无围术期心梗。
2.3 38例ECABG患者中8例行非CPB下的CAPG（off-pump CABG）OPCAB，其中3例合并陈旧脑梗塞，1例合并肾功能不全，术后均无严重并发症。Lazar报道：117例ECABG患者中8例合并慢性肾功能不全且肌酐大于159μmol/L在CPB下均死亡［6］，故我们认为对合并有慢性肾功能不全，明显肺部并发症及脑并发症患者采用OPCAB技术行ECABG为好，但根据病情作好时刻转机的准备。
3 讨论
3.1 CABG是冠心病的有效方法，但有几类患者需行ECABG才能挽救其生命，提高生存率，降低死亡率［1］。因此我们对AMI患者在溶栓或急诊PTCA手术后梗塞相关血管未开通，AMI患者合并其他并发症，如室间隔穿孔，严重MI，血动学不稳定等情况者行ECABG。AMI到手术的时间是提高ECABG成功的关键［2］。 6h内进行急诊手术成功率可高达98%，大于6~8h成功率下降到85%~75%［3］。常规搭桥先取内乳动脉再建立CPB，急诊患者全麻开胸后立即建立CPB，13例血动学不稳定者在并行循环下取内乳动脉，以便恢复全身及心肌灌注，降低心脏前后负荷，防止室颤，使心肌氧耗降低50%［4］。因此，ECABG患者开胸后应及早肝素化：3mg/kg体重，应用抑肽酶者使ACT>750s，以便出现意外时及时迅速的转机辅助循环。
3.2 ECABG患者术前已有心肌缺血缺氧或坏死，7例AMI患者打开心包后见心肌明显水肿，部分心肌坏死，心肌保护措施我们采用常温4∶1（血∶晶）温血停搏液主动脉根部间断灌注+吻合后静脉桥血管行持续或间断灌注。温血能使心肌在常温下获得充分氧供，利用能量基质补充心肌的能量储存，减少再灌注损伤，修复损伤心肌，对已有损害的心肌起到主动复苏作用［5］。开放前主动脉根部+桥灌温血冲刷心肌代谢产物，自动复跳率高（92.8%），术后低心排发生少。温血外科可缩短前后并行时间，迅速阻断升主动脉使心脏停搏，减少缺血缺氧时间。
3.3 ECABG适应证决定了此类患者存在一般情况及心功能较差，化验检查不完善，各脏器功能状态不了解，术前准备不充分，抗凝药物停用时间不够等因素，术后易出血，各脏器并发症较多，因此ECABG转中维持较高灌注压，中深度血液稀释，既改善微循环保证组织灌注，又减少溶血，凝血系统激活引起的血栓及栓塞，降低肝、肾和脑部并发症；对无肝肾功能不全者加大抑肽酶用量，减少术中术后出血；急诊患者常规预充白蛋白20g，提高渗透压，积极使用超滤，加大速尿用量，以滤除多余水份，减轻肾脏、心脏负担；对机器内剩余肝素血使用cell-saver血液回收机过滤回输，减少异体血输入量；已置IABP者停机前启用，在其辅助下脱机。
：
［1］苏丕雄,肖峰，张永等，急诊冠状动脉搭桥的外科处理［J］.中华胸心血管外科杂志2001,17(5):22-25.
［2］Locker C. Shapira Z Paz Y, et al. Emergency myocardial revascularization for acute myocardial infarction: Surgical benefits of avoiding cardiopulmonary bypass［J］. Eur J Cardiothorac Surg, 2000,Mar,17(3):234-238.
［3］Kereialces, D. J, Topol E.J, George B. S. et al. Favorable early and long-term prognosis following coronary bypass surgery therapy for myocardial infarction:Results of a multiclenfer trial TAMI Study Group［J］. Am Hcert J.118-199,1989.
［4］Allen BS. Okamoto. F, Buckberg G D, et al. Studies of controlled reperfusion after ischemia XIII, Reperfusion conditions. critical importance of total ventricular decompression during regional reperfusion［J］. J Thorac Cardiovasc Surg,1986,92,605-612.
［5］肖锋, 苏丕雄,等.间断温血停跳液在冠状动脉搭桥术中的地位［J］。中华胸心血管外科杂志2000，16(2):105-106.
［6］ Lazar H L, Jacobs A K, Aldea C S et al. Factors influencing mortality after emergency coronary atery bypass grafting for faoled percutaneous Transluminal coronary angioplasty［J］.Ann Thorac Surg ,1997,64:1747-1752.
