老年心脏手术并发顽固性呃逆的病因和治疗
作者：梁宝成，李刚，杨巧玲，于春娥
【关键词】 顽固性呃逆,
摘要：目的 本文就老年体外循环（CPB）心内手术后并发顽固性呃逆的病因尤其是涉及到临床的发病因素进行了探讨。方法 回顾我院老年CPB心内手术防止顽固性呃逆在围手术期的预防措施和方法，并对主要环节进行分析。结果 6例患者呃逆症状基本消失，其中2例由顽固性呃逆改为间断发作2天后症状消失，6例患者均痊愈出院。结论 在治疗方法上强调积极治疗病因，针对病情及发病环节灵活应用，属末稍性、反射性呃逆用胃动力药加钙通道阻滞剂。神经性选用氯丙嗪、氟派啶醇。
关键词：老年；体外循环术后；顽固性呃逆；
我院1995.1～2002.1共施行老年CPB心内直视手术69例，其中术后发生顽固性呃逆6例。老年人CPB后并发顽固性呃逆的病因和治疗有其特殊性，现就其临床资料分析如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
患者6例，男性4例，女性2例，年龄60~74岁，体重43~87kg。病种为手术二尖瓣置换术3例，二尖瓣+主动脉瓣置换术2例，冠状动脉移植术1例。
临床表现：术后1~2d内出现呃逆症状，开始时间断发作，后呃逆频繁，症状顽固，持续时间超过24h，常规治疗无效，频繁的呃逆使胸骨刀口挫动，甚者使胸骨钢丝固定处割裂，患者表情痛苦，病情加重。
1.2 治疗方法
积极治疗顽固性呃逆病因，首先对胃肠道胀气给予胃肠道减压，给多潘立酮10mg口服3/d，重者首次给药用多潘立酮10mg肌肉注射2/d，有效后改口服。
对呃逆病因可能与手术操作和冰屑激惹迷走神经膈神经或膈肌有关的给口服心痛定10mg 3/d，首次口服20mg，同时口服可待因15~30mg 3/d。
对混合性呃逆给上述治疗同时加用利多卡因，方法为首先将100mg利多卡因加入莫非氏滴管缓慢滴入，然后用0.1%的利多卡因，以每分钟30~40滴静滴，呃逆止后可维持用药2d。
2 治疗结果
6例患者呃逆症状基本消失，其中2例由顽固性呃逆改为间断发作2d后症状消失，6例患者均痊愈出院。
3 讨论
3.1 病因
老年CPB心内手术后并发顽固性呃逆的病因很多，综合分析主要原因如下：
3.1.1患者除心脏疾患外有脑血管疾病，尤其脑血管硬化所致的脑部供血不良，CPB时温度血压的改变和血液稀释不同程度的加重了脑部的供血不良，或患者有不同程度的糖尿病、酸中毒，都导致中枢性顽固性呃逆的发生。
3.1.2老年人肺部感染，术后胃肠功能差所致的胃扩张、肠道胀气、胸腔、心包引流管刺激等所致的反射性呃逆。
3.1.3术中手术刺激和术中常规在心包内置冰屑激惹迷走神经、隔神经或膈肌所致的末梢性顽固性呃逆。
3.1.4各系统检查未发现阳性所见的神经性呃逆。
3.1.5两种病因同时存在的混合性呃逆。
3.2 预防
老年CPB心内手术要特别注意顽固性呃逆的预防。我院的主要预防措施如下：①心包内置冰屑、冰屑要细，切勿有小冰块。冰渣或小冰块极易对心肌或隔神经造成损害；②置冰屑前要在心包内隔神经面上铺垫纱布3-4层，以加强对隔神经的保护。③置放胸腔引流管时，引流管管口至少要距离隔神经3~5cm；④置放心包引流管时要尽量采用心包口引流；⑤在CPB中要保持良好的CPB灌注。我院CPB中灌注压维持在55~80mmHg之间，常规应用硝普钠，以加强低温时微循环的灌注，以减少因脑部供血不良而导致中枢性呃逆；⑥要保持胃管通畅，老年人体外后拔胃管时间要较正常人晚1~2d；⑦在ICU病房对病人的糖尿病酸中毒进行及时有效的调整和。
3.3 治疗
老年人CPB心内手术后并发顽固性呃逆不但引起患者不适，妨碍进食和睡眠，导致患者抵抗力下降，增加并发症发生，重者还会引起尚未愈合的胸骨割裂活动，而出现的胸骨裂开。因此，顽固性呃逆出现后应尽早进行有效治疗，顽固性呃逆病因很多，故治疗应针对病情及发病环节，灵活应用。属末稍性、反射性呃逆者用多潘立酮、心痛定等。多潘立酮直接作用于胃肠道多巴胺受体，增强胃蠕动，加速胃排空，间接调节内脏神经和隔神经，使膈肌舒张呃逆消除。而心痛定为钙通道阻滞剂，通过阻滞钙离子细胞内流达到降低隔肌的兴奋性，解除膈肌痉挛。神经性呃逆选用氯丙嗪、氟哌啶醇。主要机制为通过中枢神经系统的作用而控制呃逆。混合性选用心痛定加可待因、利多卡因。利多卡因直接作用于隔神经使之受抑制，同时有较强的中枢镇静作用，而影响中枢神经系统使膈神经抑制，而可待因可抑制中枢、减弱隔神经的过度反应，同时直接抑制或松驰膈神经。但不论何种药物治疗均应在积极治疗病因的基础上进行，且要避免受凉，忌食生冷辛辣饮食等诱因。
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［1］ 姜道新,任安文.顽固性呃逆的发病机制及药物治疗进展［J］临床荟萃.1998,13(9):400
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