瓣膜病合并肝功能不全患者的体外循环管理

                    作者：张风英,高扬,王利, 王建清, 贺文芳

【关键词】  瓣膜置换术

    摘要：目的 回顾52例瓣膜病变合并肝功能不全的行瓣膜置换术的患者，体外循环（CPB）经验。方法 CPB采取中度低温，保持较高的灌注压力。预充液加入白蛋白。心肌保护用高钾含血停搏液灌注。结果 结果 CPB时间50~135min，主动脉阻断23~98min，心脏自动复跳率94%，无全心辅助和左心辅助，围术期死亡6人。结论 术中加强心肌保护的同时重视肝保护，可减轻术后心功能衰竭和肝功能衰竭，降低并发症和死亡率。

　　关键词：体外循环；瓣膜置换术；肝功能不全

　　Management of Cardiopulmonary Bypass in Heart Valve Replacement of Patients with Liver Dysfunction

　　Abstract: OBJECTIVE To review the experience of 52 patients with heart valve diseases assciated with liver dysfunction undergoing cardiopulmonary dypass(CPB).METHODS Moderate hypothermia and maintaining higher infusion pressure were used during CPB. Albumin was added into the prime before CPB,blood cardioplegia was used for myocardial protection in all patients. RESULTS CPB time rangde from 50 to 135 min, the aortic clamped time rangde from 23 to 98 min. Resustitation of heart was 94%. 6 patients died in perioperation.CONCLUSION  Strengthening myocardias protection and liver protection can reduce postoperative heart failure and liver failure, mortality and morbidity.

　　Key words：cardiopulmonary bypass(CPB);heart valve replacement; liver dysfunction

　　瓣膜病变合并肝功能不全的病人，术前心功能差并合并低蛋白血症，高胆固醇血症，转氨酶升高，腹水等。术中加强心肌保护的同时重视肝保护，可减轻术后心功能衰竭及肝功能衰竭。现将我院近年瓣膜病变合并肝功能不全的病人行瓣膜置换术的CPB做总结。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料                     

　　从1995年10月至2001年12月共为52例瓣膜病变合并肝功能不全的患者行瓣膜置换术。男25例，女27例；年龄31~63岁，平均48.5岁；平均体重63.5kg；平均心胸比率0.56；左室射血分数（EF值）0.50；心功能Ⅲ-Ⅵ级36例。

　　其中单纯二尖瓣病变27例，二尖瓣合并主动脉病变12例，二尖瓣合并三尖瓣病变7例。肝肿大18例，腹水15例，低蛋白血症25例，高胆红素血症36例，GPT升高49例。

　　1.2 手术方法                     

　　单纯二尖瓣病变行二尖瓣置换术，联合瓣膜病行双瓣置换，合并三尖瓣病变同时行三尖瓣成形术。

　　1.3 CPB方法                     

　　采用膜式氧合器，预充采用乳酸林格氏液及血定安，白蛋白，常规使用抑肽酶。心脏阻断后灌注高钾含血停跳液，每隔30min灌注一次，量为20~30ml/kg。鼻咽降温至25℃左右，在充分麻醉的基础上，保持较高的灌注压力，维持在60mmHg以上。视情况采用人工肾超滤及预充全血，停机前Hct应在0.25以上。开放升主动脉后视情况应用血管活性药物，还血后循环稳定，血气满意可停机。停机后给予血小板及新鲜血浆等。

　　2 结果

　　CPB时间50~135min，主动脉阻断23~98min，心脏自动复苏率94%。围术期死亡6例，2例死于心包压塞，其余4例均因肝功能衰竭死亡。全组呼吸机使用时间(20.5±13.1)h，ICU停留时间(4.8±3.3)d。

　　3 讨论

　　瓣膜病变患者病程长，心功能不全引起体肺循环瘀血。长期肝瘀血，造成肝功能不全，以至出现低蛋白血症，高胆红素血症，凝血机制障碍，腹水等。术前积极进行强心，利尿及纠正低蛋白血症，降低血胆红素等。与术中加强心肌保护的同时重视肝保护，可预防术后心功能衰竭和肝功能衰竭，降低并发症和死亡率。

　　3.1心肌保护                     

　　应用高钾含血停跳液灌注做心肌保护。使心脏停搏在有氧的环境中，为心脏提供充足的能量代谢的底物，可减轻心脏缺血损伤，有利于复苏，并采用温血诱导心脏停搏，术中冷维持及终末温血灌注即“温-冷-温”技术，使心肌保护得到加强［1-3］。温血诱导的优点是可以避免心肌细胞和心肌血管冷挛缩，使心肌保护液均匀分布。术中冷血维持有利于心肌细胞处于一种较低代谢的状态，保证术中心肌细胞氧代谢的平衡。终末温血灌注可将心肌内大量无氧酵解产物冲刷掉，为心脏的复苏提供一定的能量基础。

　　3.2 肝脏保护                     

　　CPB中采用中度低温（鼻咽温25℃左右）因为肝脏是机体代谢最旺盛的器官，中度低温有利于降低肝脏代谢率，保持肝脏氧供需平衡，而浅低温及常温CPB将不利于肝保护。术中在充分麻醉的基础上，灌注压应维持在60mmHg以上，因为长期肝瘀血可导致不同程度肝硬化，低灌注压时肝脏不能的到充分的血流。Hirata,S［4］等认为，在伴有肝功能不全病人的心脏手术中，运用肝静脉血氧饱和度监测，可监测肝脏氧供需平衡，而循环监测则不能发现心脏手术中肝脏氧供需平衡。术中、术后保持肝脏充分的血流有利于肝保护［5，6］，有利于术后病人的恢复。

　　3.3 其他                     

　　CPB中预充白蛋白，提高胶体渗透压，运用人工肾超滤及利尿来提高Hct，降低心脏容量负荷减轻体肺循环瘀血，有利于术后心功能及肝功能恢复。术中应用抑肽酶及甲基强的松龙可减轻系统炎症反应及术后渗血，停机后给予新鲜血浆及血小板等，有利于止血。

　　4 结论

　　瓣膜病变合并肝功能不全患者的CPB管理，应该在加强心肌保护的同时重视肝保护。围术期加强心肌保护将有利于保持肝脏充分的血流。注重采用中度低温及较高的灌注压力等措施，将有利于术后的肝功能恢复。

　　：
                     
　　［1］Buckberg GD.Update on current techniques of myocardial protection［J］.Ann Thorac Surg,1995,60(4):805-809.
                     
　　［2］Naylor   CD,Lictenstein   SV,Fremes   SE.Warm   heart investigators, randomized trial of normothermic versus hypothermic coronary bypass surgery［J］. Lancet,1994,343(6):559-592.
                     
　　［3］Holman WI,Spruell RD,Diferness SB,et al. Oxyhemoglobin dissociation during   hypothermic   blood   cardioplegia   arrest［J］. Circulation,1992,86(Supp1 2):339-343.
                     
　　［4］Hirata S, Seoal,Iuratama T, et al. The usefulness of monitoring hepatic venuos saturation during open heart surgery for a patient with severe liver dysfunction Masui［J］. 1995,JUL:47(7);1025-1028.
                     
　　［5］Michalopoulos A,Alivizatos  P,Geroulanos S,Hepatic dysfunction following    cardiac surgery:determinants and consequences［J］. Hepatogastroenterology,1997,May-Jun(15):779-783.
                     
　　［6］Ota T, Okumura s.Perioperative management in patients with liver cirrhosis undergoing open   heart  surgery［J］.Kobu Geka,1996 Oct:49(11):916-920