8公斤以下婴幼儿先心病体外循环管理

                 作者：李艳青，查光彦，张庆祥，张爽，任淑霞    

【关键词】  婴幼儿

    摘要：目的 回顾我院37例婴幼儿先心病的体外循环（CPB）管理，8kg以下婴幼儿先心病外科手术中的灌注技术。方法 对我院2002年12月~2003年10月的37例8kg以下婴幼儿先心病手术的临床资料（年龄、性别、体重、手术类型）及CPB情况（CPB设备、预充液组成、CPB时间、升主动脉阻断时间等）做一回顾性分析。结果 全组病例男性19例，女性18例。年龄15d~20m，体重2.8~8kg，CPB时间13~175min，升主动脉阻断时间0~63 min。全组病例均顺利脱机。2例术后死亡。结论 婴幼儿CPB必须最大限度减少预充量，提供良好心肌保护和适当流量灌注，维持合理血球压积和胶晶比，使CPB整个过程趋于生理状况，同时采用超滤技术，减轻CPB后水肿，可有效提高手术的成功率。

　　关键词：体外循环；婴幼儿；超滤

　　Cardiopulmonary Bypass in Less than 8kg Infants with Congenital Heart Diseases

　　Abstract: OBJECTIVE  We reviewed the Cardiopulmonary Bypass(CPB) management of 37 infants with congenital heart diseases (CHD) to make a conclusion on the perfusion techniques in patients less than 8kg.METHODS The clinical datae ,including age,sex,body weight and operation type and CPB conditions,such as equipment,compositon of primed liquids,duration of CPB and blockage time of ascending aorta were  retrospectively analyzed in 37 infants less than 8kg in body weight undergoing CHD operations from Dec,2002 to Oct 2003 in our hospital.RESULTS  All the patients,including 19 boys and 18 girls,aged 15 days to 20 months and weighed 2.8 to 8kg ,The CPB duration ranged from 13 to 175 min,and the ascending aorta blockage time was 0～63 min,All the infants were successfully weared from the machine,and 2 died after opration.CONCLUSION The primed volume in infant CPB should be minimized to the greatest extent,thus to provide good myocardial protection and adequate infusion,maintain.reasonable Hct and colloid and crystalloid ration,and adapt the whole process nearer to physiological status.Meanwhile ultrafiltration should be used to minimize edema after CPB to enhance the success rate of operation.

　　Key words：Cardiopulmonary bypass; Infants; Ultrafiltration

　　我院于1991年就已开展了婴幼儿心内直视手术。几年来，手术技术不断改进、手术效果不断增强，尤其是2002年12月以来低月龄低体重婴儿心内直视手术所占比例越来越高，并成功地完成了一例新生儿手术。婴幼儿心内直视手术的不断，除了心外科技术迅速提高以外，其中更重要的原因之一就是对婴幼儿CPB的设备和灌注技术不断更新和改进。现将我院2002年12月~2003年10月期间内的37例8kg以下婴幼儿先心病临床资料和CPB情况做一回顾性总结。

　　1  资料与方法

　　1.1　手术类型及病例数                     

　　全组病例男性19例、女性18例，年龄15d~20m，体重2.8~8kg，其中新生儿一例，手术类型及病例见附表。 表1 手术类型及病例数（略）

　　1.2　CPB 方法：                     

　　人工心肺机均使用STOCKERT-SC型，人工肺有鼓泡式氧合器和膜肺（polystan），国产一次性婴幼儿微栓过滤器、管道、插管、灌注针、左心吸引头、腔静脉插管。超滤器有进口（德国GAMBRO）和国产科威两种。预充液采用复方林格氏液、碳酸氢钠、10%氯化钾、25%硫酸镁、20%白蛋白、血浆、抑肽酶、抗生素、激素、肝素、速尿、20%甘露醇，根据婴幼儿术前红细胞压积，加入适量的红细胞，维持CPB中较高的红细胞压积0.24~0.30。连续监测平均动脉压、中心静脉压、泵压、鼻咽温和肛温。定时监测血气、K、Hct、ACT。采用浅低温中高流量、中低温中低流量、深低温低流量三种CPB方法。全组CPB转流中和转流后采用传统超滤（CUF）和改良超滤（MUF）方法。
 
　　2　结果

　　CPB转流时间13~175min；主动脉阻断时间0~82 min。胶晶比1：0.30~0.50。28例采用MUF方法，超滤时间10~15min，滤出液体200~500ml；9例采用CUF+MUF方法相结合，CUF方法滤出液体100~300ml，转流中Hct0.24~0.30，MUF后Hct可达0.35~0.40，全组病例均顺利脱机，自动复跳率98%，2例术后死亡与CPB无直接关系。

　　3 讨论

　　由于婴幼儿体重小，各器官功能发育不成熟，易受非生理因素以及血液破坏的损伤，引起各器官的并发症。低体重患儿自身血容量少，对血液稀释的耐受性差，而且组织结构疏松容易引起转流后组织器官的水肿，所以灌注师应根据临床具体情况采取相应的措施：（1）婴幼儿肾脏浓缩和稀释功能均较差，对水的调节范围窄，故在预充时尽量减少预充量，应选择优质高效预充量小的膜肺和婴幼儿管道、微栓滤器，使预充量降低到400~500 ml，既减轻术后水肿，又能减少蛋白变性，血小板失常及免疫系统激活。（2）尽管CPB设备都尽可能地减少了预充量，但预充液仍高于自身3~4倍循环血量，对婴幼儿生理扰乱非常严重，血液成分也有很大改变，加之婴幼儿细胞膜稳定性差，血液稀释会使毛细血管通透性高，造成组织液渗漏而引起器官水肿，因此，适量预充20%白蛋白和新鲜血浆、红细胞，提高胶体渗透压和Hct，维持胶晶比1：0.3~0.5和Hct0.24~0.30。（3）强调灌注流量要比强调灌注压更具有实际意义［1］。婴幼儿体重低、体表面积小、代谢旺盛，对流量要求相对较高，一般为120~180 ml/（kg・min），根据CPB方法不同而调整不同灌注量，浅低温时中高流量、中低温时中低流量、深低温时低流量，维持全身各器官良好灌注，避免产生局部酸中毒。（4）抑肽酶和激素的合理应用，可减少炎性介质的产生和加强保护细胞膜的稳定性，也保证了外周组织的均匀灌注，大大降低了术后各器官的损伤及并发症。（5）良好的心肌保护对术后心功能恢复非常重要。婴幼儿CPB操作要精细，CPB开始和脱离时，要严格把握出入量的平衡和稳定，保持左心引流通畅，防止心脏过度萎瘪和膨胀；降温复温要缓慢，以免引起心律失常， 心内操作结束后应尽早开放升主动脉，对心肌保护也非常重要。（6）超滤［2］技术的应用：可以在最短时间内改善婴幼儿机体的生理状况，尤其是新生儿、复杂心内畸形长时间转流或肺动脉高压者。①具有迅速排出体内多余的水分，提高红细胞压积、胶体渗透压；②可减少新生儿CPB术后易发生毛细血管渗漏综合征；③可排出体内大量炎症介质；④改善体循环状态；⑤可改善术后肺通气和弥散功能；⑥降低肺动脉压力，减少肺高压危象发生，减少辅助通气时间，早期拔除气管插管；⑦减少库血和凝血因子用量，使胸腔引流量减少。

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　　［1］李佳春，李功宋主编.体外循环灌注学［M］.人民军医出版社，1993,385.
                     
　　［2］朱德明，王伟，黄惠民.超滤在10公斤以下小儿体外循环中的应用［J］.体外循环杂志，2003，1（2）：134-137.