深低温区域性脑灌注在婴幼儿主动脉缩窄Ⅰ期矫治术中的应用
【摘要】 目的探讨在婴幼儿主动脉缩窄合并室间隔缺损行Ⅰ期矫治术中，应用深低温停循环+区域性脑灌注的体外循环管理方法对患儿机体重要脏器的保护作用。方法2005年5月～2006年5月，采用深低温下半身停循环+区域性脑灌注体外循环管理方法，对11例主动脉缩窄伴室间隔缺损患儿行胸骨正中切口Ⅰ期矫治术。患儿月龄3～34个月；体重3.8～13（6.58±2.15）kg。鼻咽温度降至18℃～20℃;直肠温度降至19℃～22℃。区域性脑灌注流量15～20 ml/（kg·min）。结果本组11例患儿无一例死亡。患儿未出现中枢神经系统并发症和肾功能衰竭。术中停循环行区域性脑灌注时间18～55（32.5±16.4）min。ICU中气管插管时间38～96（54.7±12.6）h。ICU中停留时间45～112(67.9±28.4)h。结论在婴幼儿主动脉缩窄合并室间隔缺损行Ⅰ期矫治术中，采用深低温停循环+区域性脑灌注的体外循环管理方法对机体重要脏器的保护作用是安全有效的。
【关键词】 深低温停循环；区域性脑灌注；主动脉缩窄；婴幼儿
Application of Deep Hypothermia and Regional Cerebral Perfusion During One Stage Repair of Aortic Coarctation in Infants
Abstract: OBJECTIVE To discuss the protective effect of deep hypothermia and regional cerebral perfusion on major organs during one stage repair of aortic coarctation with ventricular septal defect in infants. METHODSFrom May 2005 to May 2006, under deep hypothermia and regional cerebral perfusion,11 infants who suffered from aortic coarctation with ventricular septal defect underwent one stage repair by median sternotomy. The age ranged from 3 months to 34 months,and the body weight ranged from 3.8kg to 13kg (mean 6.58kg). The temperature in nasopharynx was decreased to between 18℃ and 20℃，the temperature in rectum was controlled to between 19℃ and 22℃.The regional perfusion flow was maintained with between 15 ml/（kg·min） and 20 ml/（kg·min）. RESULTSAll patients were survived, and also have no neurological complication. The duration of regional cerebral perfusion was between 18 minutes and 55 minutes (mean 32.5minutes). The intubation time in ICU was between 38 hours and 96 hours (mean 54.7 hours)， the stay time in ICU was between 45 hours and 112 hours (mean 67.9 hours). CONCLUSIONDeep hypothermic circulatory arrest and regional cerebral perfusion is a safe way on the protective effect of major organs during one stage repair of aortic coarctation combined with VSD in infants.
Key words：Deep hypothermic circulatory arrest; Regional cerebral perfusion; Aortic coarctation; Infants
婴幼儿主动脉缩窄合并心内畸形的外科可有不同的方法。以往多采用分期手术，先矫治主动脉缩窄，再处理室间隔缺损。这样可减少体外循环时间，便于管理，但增加了患儿的手术次数和费用。近年来，阜外采用胸骨正中切口同时矫治主动脉缩窄和室间隔缺损，体外循环管理采用深低温停循环+区域性脑灌注方法，大大减少了术后并发症，疗效满意。本研究对11例患儿进行回顾性，现报告如下。
1资料与方法
1.1研究对象
2005年5月～2006年5月，共有11例患儿在体外循环下行主动脉缩窄合并室间隔缺损的Ⅰ期矫治术。其中男7例，女4例；患儿月龄3～34个月；体重3.8～13（6.58±2.15）kg。患儿易感冒，喂养困难，其中6例反复发生肺炎，内科常规治疗效果不佳。所有胸片均示心影明显扩大，肺充血严重。经心脏多普勒超声和心导管检查确诊。
1.2麻醉和体外循环方法
采用静吸复合麻醉，经鼻腔气管插管。右侧颈内静脉放置双腔深静脉导管，右侧桡动脉、股动脉分别放置留置针直接测压。
体外循环装置统一使用Jostra体外循环机，Dideco901、902型膜式氧合器，阜外医院自制婴儿A、B型循环管道。预充液由红细胞悬液、勃脉力（Plasmalyte-A）、20%人血白蛋白、5%碳酸氢钠、10%葡萄糖酸钙、速尿（5～10 mg）、甲基强的松龙(30 mg/kg)和20%甘露醇(0.5 g/kg)等组成。11例患儿均采用升主动脉和上、下腔静脉插管开始转流。彻底游离升主动脉、主动脉弓和头臂动脉，鼻咽温降至31℃后阻断升主动脉，于主动脉根部灌注康斯特心肌保护液（HTK液）（40～45 ml/kg），再行室间隔缺损修补。待鼻咽温度降至18℃～20℃，直肠温度降至19℃～22℃时，将主动脉插管移至无名动脉内，用阻断带固定后以备区域性脑灌注。同时将左颈总动脉和左锁骨下动脉分别阻断。待主动脉缩窄修补完成后，将主动脉插管从无名动脉移回至升主动脉，缓慢复温，充分排气后恢复体外循环。
2结果
本组采用深低温下半身停循环+区域性脑灌注的体外循环方法，术中体外循环时间为88～162（101.6±21.7）min; 术中停循环行区域性脑灌注时间18～55（32.5±16.4）min。本组11例患儿无一例死亡。术后未发现中枢神经系统和肾脏并发症。ICU中气管插管时间38～96（54.7±12.6）h。ICU中停留时间45～112(67.9±28.4)h。
3讨论
主动脉缩窄的外科方法较多，以往采用分期手术，先经左侧进胸矫治主动脉缩窄，3个月或6个月后再矫治室间隔缺损［1］。还有采用左侧切口矫治主动脉缩窄，同时经胸骨正中切口方法矫治心内畸形，但是体外循环肝素化后，易引起胸腔切口出血，并发左侧血胸，而且手术时间较长［2］。Ⅰ期矫治手术为诊断明确后即同时矫治主动脉缩窄及合并的心内畸形，即使在新生儿期，也可同时进行。尽管避免了二次手术的打击，但较长时间的深低温停循环方法会导致患儿出现中枢神经系统并发症，影响患儿的预后。近年来，我院在行Ⅰ期矫治手术的同时，将原来的深低温停循环改进为深低温下半身停循环，同时经无名动脉行区域性脑灌注，取得了较好的术后效果。
区域性脑灌注不同于单纯选择性脑灌注。前者是因插管置于无名动脉内，不仅提供脑组织灌注，同时对上肢也相应进行了灌注［3］。这种灌注方式的出现是因为小体重患儿头部主要动脉血管较细，难以插管行单纯脑灌注。由于区域性脑灌注的灌注范围较广，且婴幼儿头部占全身比例较成年人大，因此在术中停循环后行区域性脑灌注流量常维持在15～20 ml/kg。小体重患儿脑组织耐受停循环缺血时间的安全时限目前尚无报道，但从本研究中可看出，经区域性脑灌注后的患儿可耐受较长时间的外科手术，并无术后神经系统并发症，为外科手术提供了重要保证［4］。
采用深低温停循环＋区域性脑灌注行主动脉缩窄Ⅰ期矫治手术对体外循环的管理要求较高，术中应注意以下几点：①需注意长时间阻断升主动脉后的心肌保护。本研究中全组患儿均采用了可耐受长时间缺血（最长可达2 h）的心肌保护液—HTK液，灌注量为40～45 ml/kg。患儿术中均仅灌注一次，明显缩短了深低温时的外科手术时间［5］。术后无恶性心律失常出现。②加强肾脏保护。本组患儿术中鼻咽温度降至18℃～20℃，直肠温度降至19℃～22℃，可大大延长了肾脏耐受缺血时间。复温后相应给予速尿和甘露醇等，可避免停循环后组织水肿，同时也可减少血管内晶体容量负荷，提高血液红细胞压积。③缓慢进行降、复温过程。对于小体重患儿进行深低温停循环下的手术时，应十分注意变温过程，尤其是复温阶段，目前发达国家的儿科心脏中心将体外循环复温时的鼻咽温和直肠温差控制在3℃～5℃，对减少术后多脏器并发症有积极意义。④减少炎性反应对机体的影响。平衡超滤目前已被公认为长时间转流后减少血浆炎性因子水平的较好手段。尤其是对术中加入库血的洗涤可减少高乳酸，高钾，高炎性因子水平对机体的不利影响。
总之，婴幼儿主动脉缩窄合并室间隔缺损行Ⅰ期矫治手术中采用区域性脑灌注技术可延长术中停循环的安全时限，结合上述管理措施，对减少术后重要脏器并发症有积极意义。
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