深低温停循环下行巨大颅内动脉瘤夹闭术
【摘要】 目的探讨和体外循环并深低温停循环（Deep hypothermic circulatory arrest, DHCA）技术用于巨大颅内基底动脉瘤行夹闭术的应用价值和经验。方法回顾1999～2005年间6例（男性5例，女性1例）患者，年龄13～48(28.33±13.22)岁。在ECC深低温和/或停循环、股动、静脉插管、不开胸、未阻断心脏下行巨大颅内基底动脉瘤夹闭术。ECC均采用膜式氧合器、通过股动脉插管（16Fr-18Fr）、长的股静脉插管（尖端至右房26Fr～28Fr）建立体外循环，血流和体表（水毯）降温。DHCA 4例，低温低流量灌注（Deep hypothermic low flow，DHLF）2例。结果6例ECC时间97～161(130±27.24) min，4例DHCA时间20～48(30.25±12.76) min。2例DHLF分别为23 min和53 min。降温时间35～55(39.6±9.63) mim，降温速度鼻咽温0.30℃/min和肛温0.32℃/min。复温时间51～83(73.8±13.14)min，复温速度鼻咽温0.18℃/min和肛温0.2℃/min。DHCA时鼻咽温17.5～23.8(20.05±2.16)℃和肛温16.5～22.8 (19.32±2.49)℃。尿量400～1200(833.33±338.62) ml，3例应用超滤450～900(666.67±225.46) ml，稀释度19～33.8(24.13±5.91) %。3例非ECC因素死亡。结论DHCA技术有助于完成难以用常规方法完成的颅内巨大基底动脉瘤夹闭术。
【关键词】 体外循环；温度；深低温停循环；颅内动脉瘤; 夹闭术
基金项目：军队医药卫生科研基金
Deep Hypothermic Circulatory Arrest for Giant Intracranial Aneurysm Occlusion
Abstract: OBJECTIVE To summary the experience of deep hypothermic circulatory arrest for complex intracranial aneurysms occlusion. METHODSBetween 1999 and 2005,6 patients (5 men and 1 women) with a mean age of 28 (range 13 to 48) years underwent surgery to clip giant basilar artery aneurysm with closed-chest deep hypothermic circulation arrest (CC-DHCA) or deep hypothermic low flow (DHLF) using femorofemoral bypass and without direct access to the heart. All patients used membrane oxygenator,femoral arterial cannulation (18Fr to 20Fr),and a long venous cannula (26Fr to 30Fr) placed high into the right atrium, cooling blood flow and body surface temperature. RESULTSECC mean time 130 (arrange 97 to 161) minutes，4 patients with DHCA time is average 30.25 (arrange 20 to 48) minutes. 2 cases with DHLF time is 23 and 53 minutes. Mean cooling time is 39.6 (arrange 35 to 55) minutes. Cryogenic velocity by nasopharyngeal and rectal temperature is 0.30℃/min and 0.32℃/min. Mean rewarming time is 73.8 (arrange 51 to 83) minutes.Rewarming velocity by nasopharyngeal and rectal temperature is 0.18℃/min and 0.20℃/min. Both nasopharyngeal and rectal temperature during DHCA is 20.05 (arrange 17.5 to 23.8)℃ and 19.32 (arrange 16.5 to 22.8)℃. Both nasopharyngeal and rectal temperature at auto-resuscitation is 27.8 (arrange 25 to 34.1)℃ and 25.05 (arrange 21.8 to 29.8)℃. Urine volume is 833 (arrange 400 to 1200) ml. 3 cases with ultrafitration 666 (arrange 450 to 900) ml. Hemodilution is 24.13 (arrange 19 to 33.8)%. 3 patients died，but not correlated with ECC. CONCLUSIONThe deep hypothermic circulatory arrest can be used as an optimal technique during occlusion of complex giant intracranial aneurysms.
Key words：Extracorporeal circulation；Temperature;Deep hypothermic circulatory arrest；Intracranial aneurysm;Occlusion
随着体外循环（Extracorporeal circulation, ECC）设备和技术的进步，并发症大大减少，而深低温停循环（Deep hypothermic circulatory arrest, DHCA）技术又能提供无血清晰的手术野而被越来越广泛地用于非心脏外科手术［1-3］。解放军总自1995年至2004年对6例颅内巨大的基底动脉瘤患者用该法成功地完成了手术，现总结报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
6例患者（男性5例，女性1例），年龄13～48(28.5±13.21)岁，体重48～80(62.83±18.91)kg。4例因头痛、恶心、视力异常就诊，2例术前动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血。6例患者均经数字血管造影证实为基底动脉巨大动脉瘤［7.6～30.0（17.0）mm］。
1.2 ECC方法分离动脉瘤基本清楚后，肝素化并建立ECC。采用膜式氧合器，股动脉插管（18Fr～20Fr）、长的股静脉插管（26Fr～28Fr）插至右房，变温水箱（Stocter ）同时对氧合器内的血流和体表水毯进行降温。待温度降至目标值且动脉瘤颈游离清楚后停循环。停循环前给予甲基强的松龙15mg/kg。停循环时适当引流循环血量后钳闭静脉引流管和动脉灌注管。恢复灌注动脉灌注适当补充血容量后开放静脉引流，提高流量至混合静脉氧饱和度>75%后再开始复温。复温后给予抑肽酶（278u/10kg）和甘露醇(0.5～1.0g/kg)，控制温差不宜太快，可视情况选择应用降低血管阻力的药物，如酚妥拉明或异氟烷，以便均匀复温。选择超滤降低血液稀释度。将鼻咽温、肛温复到或接近36℃，血动力学稳定即可停机。
1.3观察指标常规监测心电图、有创桡动脉压、CVP、鼻咽温、肛温、水温、尿量、血气和电解质、ACT、脑氧饱和度等。
2结果
6例ECC时间97～161(130±27.24) min，4例DHCA时间20～48(30.25±12.76) min。2例DHLF分别为23 min和53 min。鼻咽温和肛温的平均降温时间、降温速度和平均复温时间、复温速度、DHCA以及复苏时温度见表1。尿量400～1200(833.33±338.62) ml，应用超滤3例450～900(666.67±225.46) ml，稀释度19～33.8(24.13±5.91) %。停循环期间ECG 4例直线，室颤波形2例。自动复苏时鼻咽温25～34.1(27.28±4.55)℃，肛温21.8～29.8(25.05±3.43) ℃。术后意识恢复3例，其中2例术后恢复良好且生活自理，1例死于神经系统并发症；3例术后昏迷，其中2例死于多脏器衰竭，1例术后意识未能恢复放弃。表1 ECC温度（℃）及降、复温时间(min)和速率(略)
3讨论
DHCA技术早在上世纪60年代就应用于颅内转移瘤姑息手术并获成功。但由于ECC本身的诸多并发症和神经外科动脉瘤手术技巧不断提高而逐渐弃用。随着ECC设备和灌注技术的改进，安全性大幅提高，DHCA再次成为复杂颅内动脉瘤手术的重要手段［4］。
3.1ECC与DHCA的应用价值由于DHCA能够提供无血的手术野，主要用于常规方法下无法手术或手术风险极大的病变,颅内巨大基底动脉瘤由于手术入路狭窄，操作空间有限，临近重要生命结构和存在众多穿支动脉，特别是巨大的后循环动脉瘤术野空间太小,如不慎将穿支动脉夹闭将引起严重后果。常规手术并发症发生率可在50%以上等因素，因此选择在深低温停循环下对动脉瘤进行夹闭术，可提高手术成功率。DHCA状态下动脉瘤塌陷后扩大了操作空间,视野清晰，以确保夹闭的准确性；低温降低了脑的代谢，使安全性大大提高［5］。颅内基底动脉巨大动脉瘤是颅内最难治的病变之一,故并发症和伤残发生率相应较高。Lawton 等报道60 例患者共行62 次DHCA ,死亡率8.3 % ,永久病残率13.3 %［6］。ECC需要肝素化使患者具有出血倾向，易形成血肿；血泵破坏红细胞和血小板，低温会减慢凝血连锁反应，使凝血功能减退；股动、静脉插管增加了血管剥离及闭塞的危险；而且要完成这样复杂的手术尚需多学科的协助，且费用较高等等，因此，应严格掌握其手术适应证。本组6例患者术前均明确诊断为基底动脉瘤, 术后3例死亡。尽管术中脑氧饱和度（rSO2）大多在50%以上，不支持全脑缺血缺氧造成脑损伤，但不排除术中局部血管损伤至支配区功能紊乱或丧失，说明此类患者预后差［7］。
3.2ECC的建立与复苏DHCA常规用于心脏外科复杂手术，其特点是开胸心脏或大血管插管，可以采取心肌灌注停搏液进行心肌保护，有室颤复苏时除颤转复等措施。而不开胸的DHCA在心脏停搏时无任何心肌保护的特殊措施，复温后出现室颤后能否自动转为窦性心律，是复苏的关键。本组6例在复至肛温23.6～29.8℃时均自动复苏，之所以能够顺利的自动复苏除外患者是正常心功能外，在ECC和DHCA中采用以下几点措施是至关重要的：①采用股静脉插管并延伸至下腔静脉以保证充分的静脉引流，尤其是在心室颤动出现以后切勿使心脏膨胀。②复温后密切监测血气、电解质并及时给予纠正停循环时的组织无氧代谢产物所致的酸中毒，维持血钾水平在4.5～5.0 mmol/L更有利于自动复苏。③做好体外除颤器准备，必要时采用200～400 J逆转。④停循环时注意勿过度放血以免造成空气栓塞以及小血管失血化。⑤复温达25℃后应适当维持灌注压在40～60 mm Hg，以利于冠状动脉灌注，必要时采用血管活性药物（苯肾或异氟烷经氧合器给药）。
3.3温度、时间与脑保护DHCA时的脑保护日趋受到重视，人们采用多种药物和脑灌注方法。药物如甲基强的松龙，硫苯妥纳等，巴比妥类药物在常温下能降低神经组织的代谢, 但在深低温条件下是否可进一步减少神经组织的代谢率尚不清楚。脑灌注方法有上腔静脉逆行脑灌注、经头臂干插管的顺行脑灌注等，均获得了一定的脑保护效果［8-9］。但DHCA脑部手术恰恰不同于心血管手术中的脑保护，在心脏和大血管手术中，经上腔静脉逆行或经腋动脉顺行灌注进行脑保护，使脑组织有氧供，而脑部手术的DHCA需要的是无血的手术野，在此期间脑组织处于无血灌注状态，时间过长可能出现神经功能损伤。有报道18℃DHCA 35～45 min 不会造成可检出的神经功能损害，DHCA达60 min时仅有轻微的神经功能影响。深低温(13～15℃)对脑缺血时的神经组织有保护作用，可避免脑部血管瘤切除术严重并发症的发生。神经组织的氧代谢率随体温降低而下降，30℃时为正常体温时的50%，20℃时为15%，15℃时低于10%［10］。氧耗的减少使神经组织能耐受一定时间的缺血，避免缺血坏死，可见脑保护的温度是至关重要的。目前对深低温条件下循环停止的安全时限大多数学者认为，直肠温度降至20℃以下时停循环时间60min以内是安全的［11］。但对于采用股动脉插管灌注降温往往是肛温的下降先于鼻咽温下降，常低于鼻咽温并有一定的温差。因此，肛温并不能代表脑的温度，耳膜温度最接近脑温，其次是鼻咽温［12］，本组将鼻咽温作为停循环的目标温度，但也未必是脑的实际温度。停循环的温度和时间控制应与术者手术步骤密切配合，在复温前应确认已准确夹闭了动脉瘤或止血可靠，如一旦进入复温程序，血压回升，动脉瘤内再度充血或有出血很难止住，为了看清手术野或重新安置动脉瘤夹，被迫减低流量或再次停循环，则可能是灾难性的结果。
【】
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