低体重新生儿行大动脉置换手术的心肺转流报告
作者：朱德明，王伟，徐志伟，陈玲
【关键词】 新生儿;体外循环
1临床资料与方法
患者，男，胎龄32周+2天，为双胎之弟，因母亲心律失常行剖宫产，出生体重1730 g。生后第二天发现口唇青紫，于生后第六天入院，入院时体重1525 g。查体见口周发绀，全身皮肤中度黄染，经皮氧饱和度91％。心率157次/分，心律齐，心前区闻及III/VI级收缩期杂音。心脏彩超：右心室双出口（DORV），肺动脉瓣下室间隔缺损（VSD），房间隔缺损(ASD)，动脉导管未闭（PDA）；实验室检查：血红蛋白156 g/L，红细胞压积（Hct）0.447，总胆红素明显升高142.2 μmol/L，直接胆红素13.3 μmol/L。入院后有肺部感染征象，且头颅超声显示脑室内出血，给予抗感染及支持，病情稳定后于出生第28天进行手术矫治，手术当日体重1790 g。
采用Sarns 8000人工心肺机，Dideco Lilliput 901膜肺氧合器。预充基础液为勃脉力A，加入少浆红细胞150 ml，20％人血白蛋白100 ml，甲基强的松龙50mg，抑肽酶15万KIU，乌斯他丁2万KIU，5％碳酸氢钠20 ml，肝素15 mg及抗生素。预充完毕后根据血气结果再次调整酸碱度，并预热预充液至35℃。采用静吸复合麻醉技术，用6Fr防折叠动脉插管（DLP，medtronic，Inc）和16Fr腔静脉插管分别于主动脉和右心房建立心肺转流（Cardiopulmonary bypass,CPB）。
采用深低温停循环（DHCA）和深低温低流量（DHLF）结合的心肺转流方法。转流流量维持在180～220 ml/(kg·min)，低流量时流量为35 ml/(kg·min)。活化凝血时间保持在600 s以上。心肌保护采用单次顺行灌注1∶4（1份氧合血，4份晶体）含血心肌保护液（美国波士顿儿儿童配方），总量为60 ml。降温过程采用pH稳态血气管理方法，开始转流时氧浓度30％，随着温度的下降逐渐添加混合气体（5％二氧化碳和95％氧气），进行pH-稳态血气管理。直肠温度下降到30℃时给予异丙酚10mg，直肠温度降至18℃阻断主动脉并停体外循环，将肺动脉瓣下VSD与肺动脉开口作内隧道，并心包补片连续缝合ASD，然后在DHLF下实施大动脉调转。冠状动脉和主动脉连接完毕后逐渐增加流量并缓慢升温，手术操作基本完成后开放主动脉，心脏自动复跳，呈窦性心律。复温至直肠温度36℃停CPB。总转流时间105 min，DHCA 28 min，DHLF 56 min，主动脉阻断76 min。CPB后期行常规超滤（CUF），CPB停机后血液动力学指标稳定，即开始进行改良超滤（MUF），CUF时间40 min，滤出液体150 ml；MUF 17 min，滤出250 ml。CPB过程中集尿袋未见有尿。
2结果
CPB过程中血气和电解质维持在正常范围，Hct保持在0.25～0.28，预充液中乳酸浓度3.4 mmol/L，CPB后即上升为5.8 mmol/L，此后有所下降，但DHCA后上升明显，停CPB时为9.2 mmol/L。MUF结束时Hct 0.35，乳酸浓度也下降至6.5 mmol/L。术后患儿循环稳定，第二天行延迟关胸术，第九天顺利撤离呼吸机，头颅B超未见活动性脑室内出血征象，第20天患儿回普通病房，体重增至2160 g，术后22天痊愈出院。
3讨论
复杂性先天性心脏畸形新生儿期死亡率高，特别对于早产儿风险更大，国内在早期成功救治的经验尚不多，据了解，这是国内至今为止成功并痊愈出院的体重最小的先天性心脏病患儿。
新生儿特别是低体重早产儿对心肺转流耐受性差，组织疏松，器官发育不成熟，且往往伴有其它疾病，给治疗带来困难。该例患者出生后就发现有脑室内出血，为防止肝素抗凝引起出血，未在入院后马上进行手术，而是进行必要的监护调整，待患儿全身状况好转，无活动性出血，体重上升后，于生后28天进行手术。在CPB过程中，我们根据新生儿特点，采取以下措施：（1）采用勃脉力A作为预充基础液，降低预充液中乳酸浓度进而降低转流过程中乳酸水平，减少整个术中酸性产物堆积的程度［1］；（2）采用大剂量激素预充，力求减轻机体炎性反应，同时使用抑肽酶和乌斯他丁保护凝血功能，减少因抗凝引起再次脑室内出血几率；（3）预充完毕后进行血气检测，然后根据结果调整相关指标，并进行预热，减少CPB开始时对机体产生的应激效应；（4）降温时采用pH稳态进行血气管理，降温过程在氧合器中添加二氧化碳，提高血液中的二氧化碳分压以扩张脑血管，使脑部均匀降温，减轻术后神经系统并发症［2］；（5）采用以勃脉力A为基础液的含血心肌保护液，为心肌提供氧及代谢底物，并根据未成熟心肌特点，选用单次灌注法，减轻心肌水肿；（6）转流中除深低温阶段，一般采用高流量灌注，充分灌注各组织器官，维护器官功能；（7）联合采用CUF和MUF技术，在转流后期和结束后浓缩血液，减轻水肿，减少炎性介质，而且可以降低乳酸浓度［3］。
重症复杂性先天性心脏病患儿往往术前乳酸水平偏高，尤其是深低温灌注的病例，这不仅同术中组织灌注均匀度有关，而且和术前患儿状态有密切的联系。一般可以采用延长后并行时间来纠正，必要时还可以采用辅助循环，如长时间体外膜肺氧合等方法帮助机体度过术后难关，MUF也在一定程度上有助于恢复器官组织功能。
【】
［1］王伟，朱德明，张蔚,等.不同预充基础液的应用比较［J］.体外循环杂志，2006，4(2)：82-84.
［2］Sakamoto T, Zurakowski D, Duebener LF, et al. Combination of alpha-stat strategy and hemodilution exacerbates neurologic injury in a survival piglet model with deep hypothermic circulatory arrest［J］. Ann Thorac Surg,2002,73: 180-189.
［3］Maluf MA, Mangia C, Silva C，et al. Conventional and conventional plus modified ultrafiltration during cardiac surgery in high-risk congenital heart disease［J］. J Cardiovasc Surg (Torino), 2001,42: 465-473.
