供心冷缺血保存时间较长的体外循环管理
作者：姜相伟，张载高，贝亚军，解水本，贾群，薛志强，赵哲， 李寒
【摘要】 目的3例较长时间供心缺血［367～542（465）min］的原位心脏移植体外循环管理经验。方法1例二次手术者采用股动脉、股静脉及上腔静脉插管，另2例采用升主动脉及上、下腔静脉插管；采用中度低温（鼻咽温28.1℃～29℃），轻-中度血液稀释（血红蛋白 82～119 g/L），50～83 ml/(kg·min)的流量进行体外循环灌注；供心保护方法：经主动脉根部灌注冷心脏停搏液，快速取下心脏，再灌注冷UW液，并放置于UW液中低温保存。结果3例均顺利脱离体外循环机，术后康复出院。结论合理的灌注技术及良好的心肌保护，可使供心冷保存时间较长的原位心脏移植获得成功。
【关键词】 心脏延时保存；体外循环；心脏移植
The Management of Extracorporeal Circulation in Heart Transplantation With Long-time Preserved Heart
Abstract: OBJECTIVE To summarize the clinical experience of extracorporeal circulation in 3 cases of heart transplantation with long-time preserved heart (6h and 7m-9h 2m, mean 7h45m). METHODS One case was performed the second operation with cannulation of fermoral artery, fermoral vein and superior vena eava. The other two cases were performed with fermoral artery, ascending aorta and two-stage cannulation. All 3cases were given moderate hypothermic(from 28.1℃ to 29℃), light- moderate blood dilution(Hb from 82 to 119g/L), and perfusion flow from 50 to 83ml/(kg·min). Heart preservation: The donor heart was arrested with aorta perfusion the cold cardioplegic solution, after being harvested, the donor heart was perfused with UW solution in 4℃ and preserved in UW solution. RESULTSAll the cases recovered successfully. CONCLUSIONProper extracorporeal circulation management, good donor heart protection are the key to success in heart transpalntation.
Key words：Long-time preserved heart;Extracorporeal circulation;Heart transplantation
心脏移植是目前终末期心脏病最有效的方法。海军总自2005年3月至8月共进行3例供心缺血保护时间较长的原位心脏移植，均获成功。现将心脏移植手术的体外循环（Extracorporeal circulation，ECC）报告如下：
1材料与方法
1.1临床资料
3例患者术前诊断均为终末期扩张性心肌病，其中1例因重度二尖瓣关闭不全，曾于2001年7月行二尖瓣替换手术。一般情况见表1。表1患者一般情况（略）注：EF，射血分数；LVED，左心室舒张末径；PRA，群体反应性抗体
1.2设备与方法
ECC采用StockertⅠ型机，氧合器为AFFINITY膜式氧合器，使用普通升主动脉直角插管（22F）及金属头直角静脉插管（上腔静脉24 F，下腔静脉28 F）或股动脉专用插管（20 F）及长股静脉插管（24 F），TERUMO人工肾透析器。
ECC预充液选用复方乳酸钠林格氏液、碳酸氢钠、甘露醇、血定安、人血白蛋白、抑肽酶、甲基强的松龙等。采用中度低温，轻-中度血液稀释，其中1例ECC开始自静脉引流管自体放血1500 ml，动脉灌注流量为50～83 ml/(kg·min)，ECC中平均动脉压51～84 mm Hg，中心静脉压0～23 cm H2O。ECC中血气、生化、血常规检查值维持在正常范围。表2患者手术结果（略）
术中应用甲基强的松龙15～20 mg/kg，其中半量于升主动脉开放前机内加入。ECC中2例使用人工肾透析器超滤，心脏复跳后，适当延长辅助循环时间，本组平均辅助循环52 min。
1.3供体选择与供心心肌保护3例供心均取自脑死亡者，年龄为31岁、22岁、28岁，血型1例供体为A型，受体为AB型，另外2例供、受体血型相同。
阻断升主动脉，经主动脉根部灌注4℃改良St.Thomas液500 ml，使心脏迅速停跳，并在心脏表面放置冰屑，取下供心，4℃生理盐水中漂洗干净后，经主动脉根部再次灌注4℃UW液1000 ml左右，并将心脏浸泡在盛有UW液的无菌塑料袋中，放入冰盒，运至手术室。
2结果
3例手术顺利，平稳脱离ECC机，术后痊愈出院。见表2。
3讨论
目前普遍认为心脏保存液的安全时限在4～6 h内，而本院3例供心热缺血5～6min，总缺血时间大于360 min，最长542 min，使用UW液灌注一次做心肌保护，配合术中恰当的ECC管理，均取得良好效果。心脏移植中，由于供心长时间缺血，对体外循环灌注要求更高，我们认为应做好以下几方面工作：
3.1体外循环装置ECC选用生物相容性好的膜式氧合器，二次手术者，选择股动脉、股静脉插管，既安全又可缩短手术时间。
3.2预充此类患者术前存在不同程度组织水肿，ECC胶体预充非常重要，首选人血白蛋白，本院每例30g。
3.3灌注技术自体循环平稳过渡到ECC。随时观察各重要生理指标，在灌注中保持血流量50～100 ml/(kg·min)［1］，维持平均动脉压60～80 mm Hg。供心复跳后，适当延长辅助循环时间，减少心肌做功，偿还氧债，使供心适应新的机体泵血功能。
3.4供心心肌保护供心心肌保护效果直接关系到心脏移植的成败，应缩短热缺血时间，快速心脏停搏和低温保存，缩短冷缺血时间［2-3］。
3.5激素ECC应用大量糖皮质激素可稳定细胞膜，减轻炎性反应，预防和减轻体外循环对免疫系统的激活作用，在开放升主动脉前，机内加入甲基强的松龙500 mg。
3.6血液保护预充液中加入抑肽酶，保护血小板功能，减轻炎性反应；血红蛋白高者，术前或术中自体放血，停机后回输及应用洗血球机，可减少血球破坏和异体输血。
3.7超滤术中应用人工肾透析器或超滤器均可达到脱水目的，转后早期血红蛋白浓度升高，利于向组织供氧。
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