老年人重症急性胰腺炎的临床特点与治疗探讨

【关键词】  重症急性胰腺炎

    摘要：目的：探讨老年人重症急性胰腺炎（SAP）的临床特点与对策。方法：回顾性分析我院1993年至2004年间收治的45例≥60岁SAP患者的治疗方法，并发症和死亡率。结果：本组并发症发生率为73.3％，常见并发症为休克（51.1%）、ARDS（40.0％）、肾功能不全（35.1％），病死率为51.1％。SAP I级患者早期非手术治疗与早期手术治疗的并发症发生率发病为50.0％和84.6％（p＜0.05），病死率分别为25.0％和61.5％（p＜0.05）。 结论：老年人SAP并发症发生率及死亡率高，对SAP I级患者应尽量采取早期非手术治疗为主，如确需手术治疗，术中和术后因采用合理的治疗措施，以减少术后并发症，降低手术死亡率。

　　关键词：  老年人；  重症急性胰腺炎；  治  疗

　　Exploration of Clinical Features and Treatment in the Elderly Patients with Severe Acute Pancreatitis

　　Abstract: Objective： To explore the clinical features and treatment for severe acute pancreatitis(SAP) in the aged.  Method： The treatment,morbidity and mortality of 45 cases with SAP (whose age were over 60 years old) from 1993 to 2004  were reviewed analysis. Result： The morbility of 45 cases was 73.3%,the most common complications were shock(51.1%),ARDS(40.0%)and renal disfunction(35.1%).The total mortality was 51.1%.Compared with early non-operative treatment and early operative treatment for grade I of SAP ,the morbidity were 50.0% and 84.6%(p＜0.05),the mortality were 25.0% and 61.5%(p＜0.05). Conclusion： The morbidity and mortality in aged patients with SAP are very high.Early non-operative treatment is necessary for patients with grade I of SAP in elderly.If the operation must be performed,rational measure of treatments during and after operation will be benefical to decreation of the postoperative complication and operative mortality.

　　Key words:  Aged;  Severe acute pancreatitis;  Treatment

　　重症急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis,SAP）是一种常见的、极其严重的急腹症。随着人口的老龄化，老年人SAP发生有增加的趋势。为探讨老年人SAP的临床特点和有效治疗，笔者了我院1993年至2004年间收治的45例60岁以上SAP患者的临床资料，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1．1  一般资料：本组45例，占同期收治SAP77例的58.6％，其中男25例，女20例，年龄61～89岁，平均68.1岁。发病原因：胆源性22例，高脂餐9例，饮酒4例，原因不明10例。起病至入院时间1.5h～4d,平均18 h。所有病例均符合中华医学会外会胰腺学组的SAP诊断标准［1］，其中重症I级29例，重症II级16例。

　　1.2  并存病及并发症：45例老年人SAP中29例有并存病（64.4％），其中高血压病11例，冠心病6例，糖尿病5例，肝硬化3例，慢性阻塞性肺疾病5例，其他疾病5例。病程中发生并发症33例（73.3％），其中休克23例（51.1％)，成人呼吸窘迫综合征（ARDS）18例（40.0％），肾功能不全16例（35.1％），消化道出血7例，胰周脓肿5例，胰性脑病4例。同时有2个器官受损19例，3个及3个以上器官受损8例。

　　1.3  治疗方法与分组：早期手术组：入院72h内进行手术治疗者为早期手术组，共19例。手术方式包括：单纯腹腔引流1例，胰腺包膜切开减压加多管引流13例，胰腺包膜切开减压、清除胰腺坏死组织、胰床松动5例，同时行胆囊切除、胆总管切开取石8例，胆囊造瘘7例。早期非手术组：共26例，治疗方法包括吸氧，禁食，纠正低血容量、电解质失衡和酸碱代谢紊乱，使用抗酸制剂及胰酶抑制剂（善宁、施他宁），静脉应用抗生素，早期全胃肠外营养支持（TPN）,密切监测血糖和各脏器功能变化，动态观测各项实验室检测指标及B超、CT检查。

　　2  结果
　　
　　早期手术组19例中8例治愈，12例死亡（63.2％）。术后并发ARDS14例次，肾功能衰竭11例次，消化道出血5例次，胰瘘4例次，腹腔脓肿3例次，胰腺脑病3例次。死亡原因：心肌梗塞1例，余11例均为多器官功能衰竭（MOF），死亡时间为术后12h～10d。早期非手术组26例中15例治愈，11例死亡（42.3％）。死亡原因：胰性脑病1例，ARDS4例，MOF8例。其中9例在入院后18h～72h内死亡。全组45例，死亡23例（51.1％）。老年患者病情严重程度与早期手术治疗及早期非手术治疗比较，结果见表1。

　　表1  老年患者病情严重程度与早期手术及早期非手术治疗结果（略）

　　3  讨论

　　3.1  老年人SAP的临床特点：随着人口的老年化及高脂血症发病率的升高等因素，老年SAP的发病率有上升趋势，有报道统计SAP≥60岁占同期SAP的53.1％［2］。本组统计SAP≥60岁45例，占同期收治SAP的58.6％，其发病率亦呈较高水平。由于老年人的生理特点，病情常呈“两极表现”：一方面局部表现不突出，另一方面病情变化急剧，往往早期即出现休克、呼吸窘迫、昏迷等表现［3］。本组45例中，有9例于发病数小时内即出现严重休克，占20.0％，且病情进展迅速，14例(31.1%)于入院后3d内出现MOF并死亡。另外，由于老年患者常伴有严重的并存病，本组统计达64.4％，加之老年人各脏器机能低下，抵抗力下降，组织修复能力差，导致老年人SAP的病死率显著增高，本组统计达51.1％，因此，充分认识老年人SAP的临床特点，对研究其治疗对策有重要的临床意义。

　　3.2  老年人SAP的治疗：目前大多数学者主张对SAP以有效的、综合的非手术治疗为主［4］，但亦有部分学者认为，老年人SAP患者早期全身中毒症状轻，有相对较好的手术耐受性，而且老年人较易出现各器官功能衰竭，应早期积极手术治疗［5］。本组资料显示，早期非手术治疗的患者与早期手术治疗组比较，其病死率无显著差异（P>0.05），但若根据病情的严重程度分组后统计显示，在SAP重度I级患者，早期非手术治疗组并发症发生率与病死率较早期手术组明显降低（P<0.05），说明早期非手术治疗优于早期手术治疗。对于SAP重症II级患者，本组资料显示不论手术或非手术治疗，其并发症发生率及死亡率均极高，虽然早期手术组病死率较早期非手术治疗组降低，但无显著性差异（P>0.05），不能说明早期手术治疗优于早期非手术治疗。
　　
　　我们认为，对于老年SAP患者，应采取根据患者病情区别对待的治疗方案，即所谓“个体化”方案。在SAP I级患者的早期，病程多处于全身炎症反应综合征（SIRS）阶段，其重要器官尚处于相对代偿阶段，而手术并不能减轻胰腺炎症渗出及有效清除胰腺坏死组织，且手术的创伤打击，增加了术后并发症的发生，应尽可能采取保守治疗，严格掌握手术指征，不宜过于积极手术。本组部分SAP I级患者由于没有严格掌握手术指征，导致出现出现较高的术后死亡率,应引起警惕。而对于老年SAP II级患者，发病急，病情凶险，早期即可出现严重休克，极易为多器官功能障碍综合征（MODS），并进展为MOF，因此在积极非手术治疗的同时应作好术前准备，如在治疗过程中病情进行性加重及/或有序贯性MOF的危险，出现需手术治疗才能逆转病情的确切指征时，可考虑手术治疗。在确定手术方式时，应考虑老年患者耐受性差等特点，尽量选择手术复杂性小、手术时间短、引流彻底的术式。
　　
　　无论保守治疗还是手术治疗，严密的监护及各器官功能的维持和修复均十分重要。尤其老年SAP患者早期休克多见，本组达20.0％，应迅速恢复有效血容量和氧供应，保证重要器官的灌流量，注意液体出入量平衡，并监测每小时尿量，同时应注意急性心衰等心血管并发症的发生。ARDS是术后最常见、最严重的并发症之一，本组中有18例并发ARDS，其中术后出现14例，发生率为40.0％。我们认为，SAP一旦诊断明确，应在ICU进行持续监测，若PaO2<60mmHg,即可考虑人工机械通气纠正缺氧，并采用“最低PEEP”，PEEP控制在0.49～1.2KPa,使PaO2>80mmHg,防止机械通气所致的肺损伤。另外，术后早期进行全胃肠道外营养（TPN），并应逐步过度到肠内营养支持（EN），可有效保护胃肠粘膜屏障的完整，预防细菌移位产生的继发感染。

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　　［1］  中华医学会外会胰腺学组. 急性胰腺炎的临床诊断及分级标准［Ｊ］. 中华外科杂志,1997,35(10):773-774．

　　［2］  黄志强.急性坏死性胰腺炎的危险因素分析［Ｊ］. 中华外科杂志,1993,30(1):27-31．

　　［3］  Lillemoe KD. Pancreatitis disease in the elderly patients［Ｊ］. Surgery Clinics of North America，1994,74：317．

　　［4］  朱斌,孙家邦. 重症急性胰腺炎手术时机的再探讨［Ｊ］.中华肝胆外科杂志,1998,4(3):140．

　　［5］  关克勤,高增润,韩连壁. 重症急性胰腺炎手术指征和手术方式的探讨［Ｊ］. 中华外科杂志,1998,36(12):744-746．