高龄结直肠癌术后早期肠内营养的临床体会

【关键词】  ,结直肠癌

    摘要：目的：探讨早期肠内营养在高龄结直肠癌术后的必要性、临床疗效及并发症的防治。方法：59例高龄结直肠癌患者在术后24h内予以肠内营养。通过鼻空肠管进行肠内营养制剂输注。结果：术前术后肝功能、血浆白蛋白和前白蛋白无明显变化；肠蠕动恢复时间1～3d；体重无明显减轻；无严重并发症发生。结论：高龄结直肠癌术后早期(24h内)肠内营养是必要的，且有效；促进肠功能恢复快，对肝功能影响小；避免了肠外营养相关的并发症。

　　关键词：  结直肠癌；  高龄；  肠内营养；  手术

　　Clinical Experience of Enteral Nutrition for Elderly Colon or Rectal Patients in early stage postoperation

 　　Abstract： Objective: To study necessity, clinical effect of enteral nutrition in early postoperation stage, and how to prevent and treat complication.Method: 59 elderly patients who suffered from colon or rectal cancer received enteral nutrition in 24 hours postoperation with Nutrition Fiber through naso-jejunal tube. Result: No significant change happen in serum albumin, albumin and hepatic function before and after operation. Enteral peristalsis recovered 1～3 days postoperation. No significant body weight loss and serious complications happened. Conclusion: Enteral nutrition in 24 hours postoperation is necessary and effective. EN can facilitate recovery fo enteral function and have less side effect on hepatic function, and prevent those complication of parenteral nutrition.

　　Key words：  Colon and rectal cancer；  Elderly；  Enteral nutrition；  Operation

　　肠内营养（enteral nutrition,EN）是指将一些只需化学消化或不需消化就能吸收的营养液注入患者的胃肠道内，提供患者所需营养素的方法［1］。20世纪 60年代以来，肠外营养(PN)一直受到人们的重视，成为临床上一个重要的支持手段 。60年代后期，随着人们对肠道黏膜屏障、细菌易位及肠道是应激反应的一个中心器官等概念以及对肠源性感染的深入认识［2］，肠内营养 (EN)尤其是早期肠内营养(EEN)的开展更引起人们的关注。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料：本组 59例结直肠癌患者,其中男37例，女22例；年龄70～83岁,平均76岁。行右半结肠切除16例，左半结肠切除29例，Dixon手术11例，Miles手术3例。

　　1.2  材料

　　1.2.1  管道：泰科公司KANGAROO鼻空肠管。

　　1.2.2  营养制剂：瑞代/瑞能，为含有纤维素即用型液体制剂。有七大类营养物质，不需补充任何添加剂；其每 1000ml提供热量900/1300Kcal，渗透压320/350moms/L，蛋白质34/58.5g/L，脂肪32/72 g/L，碳水化物120/104g/L和纤维素15/13g/L,糖 35/36ｇ/L ,并含有维生素、膳食纤维和微量元素。

　　1.2.3  置管方法：术中将鼻空肠管放置于Treitz韧带远端20cm。

　　1.3  肠内营养方法：术后24h内经鼻空肠管由输注泵先以 25ml/h速度输注5%糖盐水250ml；再以25ml/h速度输注500ml/400 ml瑞代/瑞能,不足入液量及热量等由静脉补充。术后2～5d以25～50ml/h速度输注500ml/400 ml瑞代/瑞能，不足入液量及热量等由静脉补充。术后5～7d，以50ml/h速度输注 1000ml瑞代/瑞能, 不足入液量及热量可由口服补充。予输注泵维持滴速 ,速度 25～50ml/h，根据患者适应情况，逐渐增加速度，每天输注完毕后冲洗管道,防止管道堵塞,平均使用肠内营养时间7±1.21d。

　　1.4  统计学方法:所有数据均以±s表示，营养支持前后血浆蛋白、肝功能变化的对比采用t检验。

　　2  结果

　　2.1  一般情况：59例患者均痊愈出院。术后均进行早期肠内营养，部分患者输注肠内营养制剂后出现恶心、呕吐、腹胀，调速调量、调整浓度后好转。术后1～3d肛门排气；均未出现严重的腹泻及吻合口漏等并发症；平均住院(22.61±5.53)d；早期肠内营养后第 10d的体重与术前的体重无显著差异（P＞0.05）。

　　2.2  肝功能及蛋白质：见表 1。
　
　　表1  术前术后（d7）肝功能、血浆蛋白质变化（略）
   
　　术前术后肝功能转氨酶、总胆红素无变化。血浆白蛋白和前白蛋白术后d7与术前分别比较均无明显变化。

　　2.3  氮平衡:测定24h尿素氮，氮平衡的结果提示:术后d9起呈正氮平衡。

　　3  讨论

　　3.1  高龄结直肠癌术后早期肠内营养的必要性
　　
　　高龄结直肠癌术后的营养支持逐渐得到重视，随着对肠功能的再认识，尤其是肠道黏膜屏障、细菌易位及肠道是应激反应的一个中心器官等概念的确立，肠内营养支持逐步得到临床医生的接受。
　　
　　与PN相比，EN具有符合生理状态。营养素经肠内途径的代谢和利用较经肠外途径更有效，有利于维持胃肠道的正常生理功能；肠内营养有利于胃肠功能和结构的恢复，有助于维持肠黏膜细胞与功能完整性，保持肠道黏膜屏障，可减少肠源性感染的发生；肠内营养可减少手术创伤和应激后的分解代谢，可刺激产生有利于肠粘膜细胞增殖的激素；肠内营养刺激消化液和胃肠内激素的分泌，促进胆囊收缩，胃肠蠕动，增加内脏血流量，促进肠吻合口的愈合，增加吻合口的强度。此外，肠内营养可避免导管脓毒血症、气胸等与PN有关的并发症。而且EN降低术后并发症发生率、营养支持相关的费用，缩短住院时间［3］。
　　
　　而术后早期进行营养支持更具有重要意义，只要肠道有功能就应首选肠内营养，这已经成为近代营养的原则。传统观念认为只有胃肠道功能恢复正常以后,才能对患者进行EN支持。 腹部手术后2～3ｄ内 ,肠道的蠕动功能陷于停顿 ,因而将术后恢复肛门排气视为终止胃肠减压,恢复经口饮食的标准。特别是胃肠手术 ,更因顾忌吻合口的并发症而推迟进食时间及限制进食量。有资料证明：胃的功能在术后 1～ 2ｄ恢复正常,大肠的功能于术后 3～ 5ｄ恢复正常,而小肠的蠕动、消化、吸收功能在大肠术后几小时即恢复正常［4］。根据这一特点使结直肠术后早期肠内营养成为可能。
　　
　　肠癌患者在术前，常常伴有消化道解剖或功能上的障碍而不能正常进食,同时由于伴有梗阻、感染导致机体发热、应激反应、体液以及消化液的严重丧失,使患者对热量及蛋白质的需要量明显增加。高龄肠癌患者除上述因素外,本身各器官功能均呈退行性病变，加之肿瘤使患者免疫功能降低，且病程长，大肠生理功能等器官功能低下,消化功能障碍,慢性失血是其特点,故常伴有不同程度的营养不良和贫血,对手术、创伤的耐受力明显降低,术后并发症如切口裂开,胃排空延缓 ,切口感染及肺部感染等发生率明显增高,手术后的恢复也较为缓慢，使手术风险性增加。所以对高龄肠癌患者进行早期营养支持显得尤为必要。

　　3.2  高龄结直肠癌术后早期肠内营养的临床应用：早期肠内营养在术后2～3d内开始 ,可能减少肠道菌群移位 ,降低感染性并发症的发生率 ,而2～3d后全身性炎症反应综合征及高分解代谢已确立 ,无论PN、EN都不能有效的减少并发症的发生［5］。术后早期肠内营养治疗即是基于这一理论依据。

　　3.3  高龄结直肠癌术后早期肠内营养常见并发症及预防：肠道营养引起的并发症大致可分为以下三类：

　　3.3.1  机械原因:①导管脱出或堵塞：前者与导管固定不当以及因鼻咽部不适等原因所致患者欠合作有关；后者主要因为护理不当及营养制剂有关。本组病例每次输注完毕后均冲洗管道，无一例导管堵塞。 ②鼻咽部、食管及胃肠粘膜损伤：选用适当的鼻空肠管（一般采用细软的导管）；插管时应细心，忌粗暴。

　　3.3.2  胃肠道症状:本组病例胃肠道并发症最多的是恶心、呕吐、腹胀、腹泻。①恶心、呕吐、腹胀：因为胃肠排空障碍及营养制剂输注过多、过快有关；且老年人胃肠对冷刺激较为敏感，容易出现不耐受现象。如速率不宜过快，一般开始为25ml/h；量不宜过多，开始每天为250ml～500ml；浓度不宜过高, 开始可以先用5%糖盐水；溶液不宜太凉 ,应在 20℃～30℃为宜。②腹泻：引起的因素很多，一般为非感染型腹泻。与营养制剂、蛋白营养不良、胃肠功能未完全恢复等有关。高龄结直肠癌患者术后早期肠内营养腹泻的主要原因我是胃肠道对肠内营养液的适应性差所致。防治：营养液温度适中，过高营养素易被破坏；初期先采用低速和少量，应用营养输注泵输注；如由于使用了抗生素引起菌群失调而造成腹泻者，需给予及时治疗；预防溶液、器皿的污染 ；溶液需冷藏在 4℃冰箱中待用。此外，应尽量避免从鼻空肠管内灌注药物，尤其对胃肠有刺激作用的药物，以减少其刺激及胃肠道菌群失调。

　　3.3.3  代谢方面：主要有输注水份过多、非酮性高渗性高血糖、水电解质异常等。预防措施主要是监测尿糖、血糖与酮体，应用胰岛素，预防高糖血症、低糖血症及高氨血症等。持续输注肠内营养液 ,不仅能防止并发症 ,亦适用于合并有心脏病、肝脏病、肾脏病、糖尿病等的高龄患者。应用早期肠内营养应注意监测生命体征和生化指标，在严密监测下，早期肠内营养代谢方面的并发症的发生率并不高，且易处理。
　　
　　总体来说，肠内营养的并发症较肠外营养的并发症易于处理。总之 ,只要遵循从少到多、从稀到浓、从慢到快的原则 , 监测各项生化指标，以上并发症是可以避免的。
　　
　　综上所述，早期肠内营养对于高龄结直肠癌患者术后的胃肠功能恢复，保持肠道粘膜屏障，改善机体营养状况，降低并发症的发生，缩短往院时间，减少治疗费用起到积极的作用。

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　　［1］  陈大伟，童本德，王强，等.肠内和肠外营养的临床实践［Ｍ］. 上海:第二军医大学出版社，1998．69.

　　［2］  蒋朱明，蔡威，王秀荣，等.临床肠外与肠内营养［Ｍ］. 北京:技术文献出版社，2000．364-367.

　　［3］  蒋朱明，曹金铎，蔡东联，等.肠内或肠外营养对术后患者肠功能、肠通透性、血谷氨酰胺的影响及费用比较(120例随机、对照、多中心临床研究)［J］．临床营养杂志，2002，10（1）：6-9.

　　［4］  Fante R， Roncucci L，Gregorio C，et al. Frequency and clinical features of multiple tumors of the large bowel in the general population and in patients with hereditary colorectal carcinomad［Ｊ］.Cancer，1996，77：2013-2021.

　　［5］  戚士芹.早期肠内营养的临床应用［Ｊ］．医学综述， 2002， 8（2）：94-96.