多种蓝色混合染色在乳腺癌前哨淋巴结活检中的临床应用
作者：陈永年，罗光辉，苏兴桂，何军强，余启文，吴超斌，宋涛，周宏
【关键词】 乳腺癌
摘要：目的：探讨多种蓝色染料混合染色鉴别前哨淋巴结(SLN)的成功率及预测乳腺癌腋窝淋巴结转移的准确性；为SLND提供一种较佳的示踪染料。方法：从2005年1月至2006年1月我科收治的乳腺癌病例中选取19例实施了前哨淋巴结活检(snb)，分美蓝组(1%美蓝3ml)和复合染色组(1%专利蓝,１%异硫蓝, 1%美蓝各1ml混合)两组，于术中在乳腺肿块周围腺体内注射，以鉴别定位SLN，全部病例都实施了腋淋巴结清扫术。结果：SLN鉴别的成功率美蓝组和复合染色组分别为77.8%(7/9)和90%(9/10)(Ｐ<0.01)；预测腋淋巴结转移状态准确性分别为88.9%(7/8)和100%(10/10)(Ｐ>0.05)。结论：与美蓝比较，该混合染料是较理想的乳腺癌SNB的生物活性染料示踪剂。
关键词： 乳腺癌； 淋巴结； 染色剂； 活体组织检查
Study of Sentinel Lymph node Biopsy with the Mixed Blue Injected in Patients with Breast Cancer
Abstract: Objective： To study the identification rate of sentinel lymph node(SLN) in patients with breast cancer and the accuracy in predicting axillary lymph node(ALN)，using the mixed dyestuff (methylence blue, patent blue violet, isosulfan blue ). The purpose of this research is to find one better tracer material using in clinic from the breast cancer.Method: From January 2005 to January，2006，19 patients with breast cancer were selected for this study.Of them，9 patients were injected with 1% methylence blue and 10 patients were injected with the mixed blue materials. All 19 patients underwent the axillary lymph node dissection.Result: In methylence blue ground and the mixed ground，the identification rate were 77.8%(7/9) and 90%(9/10)； the accuracy rate to predict axillary lymph node were 88.9%(7/8)，100%(10/10) respectiveely.Conclusion: Compared with methylence blue，this mixed blue is the more ideal blue dye in identification of SNB.
Key words： Breast cancer； Lymph node； Coloration(stains)； Biopsy
腋窝前哨淋巴结活检(sentinel node biopsy，SNB) 的定位示踪剂主要有两类，一类为活体染料示踪剂，另一类为放射活性示踪剂，其目的是通过SNB使腋淋巴结阴性的乳腺癌患者免行腋淋巴结清扫。经过多年的研究，乳腺癌SNB已成为现实［1，2］。本研究采用将1%美蓝组与1%专利蓝,１%异硫蓝、1%美蓝混合组作比较对19例乳腺癌患者实施了SNB，以期观察不同的生物活性染料示踪剂对乳腺癌前哨淋巴结鉴别的成功率及预测腋淋巴结转移的准确性，报道如下。
1 材料和方法
1.1 对象：选择2005年1月至2006年1月我院普外科收治乳腺癌患者中，经穿刺、肿块活检或术中肿块切除取得病诊断的19例进入本研究，肿瘤不能准确定位、肿块较大(最小径>5.0ｃｍ)以及转移性乳腺癌的患者除外。均为女性，平均年龄47.3岁(30～65岁)。病理组织学类型：单纯癌11例(57.9%)，浸润性导管癌5例(26.3%)，其他类型3例。肿瘤平均直径大小为2.1ｃｍ(1.0～4.9ｃｍ)，其中Ｔ1：3例(15.8%),Ｔ2：15例(78.9%),Ｔ3：1例(5.3%)。19例随机分为两组:①美蓝组9例;②复合蓝染组11例。两组临床资料包括年龄、肿瘤最大直径、腋淋巴结数目、病理类型，无统计学差异(Ｐ>0.05)，具有可比性。
1.2 材料：1%美蓝，1%专利蓝，１%异硫蓝。
1.3 方法：患者麻醉后，常规消毒铺巾。后即进行染料注射。将1%美蓝溶液3ｍｌ或1%专利蓝,１%异硫蓝, 1%美蓝各1ml混合溶液3ml分4点注射于距肿块边缘约0.5～2.0ｃｍ的周围腺体内。10～15min后行前哨淋巴结活检术：在患侧胸大肌外侧缘腋皱襞的下缘作2.0～3.0ｃｍ长的横切口，解剖、寻找蓝染淋巴结。将全部切除的淋巴结标记，与脂肪、周围组织分开。然后，所有病例均行乳腺癌根治或改良根治术。
1.4 结果判断
1.4.1 前哨淋巴结的判断：术中术者以肉眼辨别找到蓝染淋巴结，判为该病例前哨淋巴结判别成功；术中未找到蓝染淋巴结，无论术后在腋窝组织标本中是否找到蓝染淋巴结，以及术中找到未蓝染淋巴结，均认为判别失败。
1.4.2 腋淋巴结有无转移的判断：以腋淋巴结清扫之标本，常规病理切片，以病理诊断结果为判别标准。下列情况判定为阳性结果：①前哨淋巴结转移且腋淋巴结有转移者；②前哨淋巴结无转移且腋淋巴结亦无转移者；③前哨淋巴结无转移而腋淋巴结有转移者。判定为阴性结果：仅有前哨淋巴结转移者；所有前哨淋巴结以HE染色病理诊断为判定标准。分析的单位为病例数而非切除的淋巴结数。
2 结果
2.1 判别前哨淋巴结成功率：19例乳腺癌患者中成功判别前哨淋巴结16例，总成功率84.2%。美蓝组判别成功率77.8%(7/9)，每例平均切除前哨淋巴结1.7个；复合蓝染组90%(9/10)，每例平均切除前哨淋巴结2.2个；两组间判别成功率具有统计学差异(Ｐ<0.01)。
2.2 美蓝组阳性结果：前哨淋巴结转移且腋淋巴结有转移者4例；仅有前哨淋巴结转移者2例；前哨淋巴结无转移而腋淋巴结有转移者1例(假阴性)。腋淋巴结转移率为44.4%(5/9)，前哨淋巴结预测腋淋巴结转移的准确性为87.5%(7/8)总的预测准确性为88.9%(8/9)。
2.3 复合染色组阳性结果：前哨淋巴结转移且腋淋巴结有转移者5例；仅有前哨淋巴结转移者4例；未见假阴性。腋淋巴结转移率为50%(5/10)，前哨淋巴结预测腋淋巴结转移的准确性为100%(9/9)，总的预测准确性为90%(54/55)。两组预测腋淋巴结转移的准确性无统计学差异(Ｐ>0.05)。
3 讨论
近年来保乳逐渐增加，根治性乳腺癌手术也越做越小。常用预测腋窝淋巴结状态(是否浸润性乳腺癌)来指导临床治疗［1］。而乳腺癌根治术腋窝淋巴结清扫范围可产生的并发症,包括上肢术后淋巴水肿,手臂的神经病变,浆液水肿和痛性神经瘤形成等［3］。而区域淋巴结有无转移仍是乳腺癌的预后一个重要因素，且对临床的辅助治疗方案有决定作用。因此研究前哨淋巴结的状态具有非常重要的临床意义。
目前公认鉴别SLN的方法是：蓝染法，同位素法和联合法［4］。而后两法SLN检出率较高，但需特殊设备，价格昂贵，且有放射污染危险。蓝染法成功率较后两法稍差，但其具有无需特殊设备且操作简便，费用低廉，并能提供可视性导向等优点，该法简单直观、易行。通过蓝染剂染色示踪的方法，将乳腺淋巴引流到腋窝淋巴池的第1组淋巴结―SLN，以定位、鉴别、切除,并经病理检查，以期预测腋淋巴结状态，使腋淋巴结无转移的乳腺癌患者免受腋淋巴结清扫术。
目前染料法主要是以单种染色剂定位为主，包括异硫蓝、专利蓝Ｖ、美蓝等。 异硫蓝是双硫化三苯甲烷的单钠盐，与白蛋白结合微弱，可被淋巴管选择性摄取，淋巴结显示较清晰，易于定位，是最常用的淋巴结定位图染料。专利蓝Ｖ结构与异硫蓝相似，亦是一种较好的淋巴显影染料。异硫蓝淋巴组织吸收快但与淋巴结组织结合率低，分子量较小，组织内弥散较快，活检要求时限性较强［5］。显示淋巴管的维持时间较短(10～15min)，染色淋巴结褪色速度明显快于美蓝。而美蓝却正好相反，美蓝在淋巴管中吸收不佳，显示不清，但时间较长。因此,在理论上将两种以上染料联合使用，具有互补作用。复合染色可以提高染色剂与淋巴结的亲和性，延迟弥散速度，为了提高SLN微小转移灶的检出率，联合应用多种染色剂作为探讨前哨淋巴结定位活检的方法及其对腋窝淋巴结状态的预测价值，并探讨其临床意义。
近年来的研究成功率多在95%以上，对早期乳腺癌腋淋巴结状态预测的准确性达100%。本组病例鉴别总的成功率为84.2%，考虑其原因：①仅应用生物活性染料示踪剂，而且部分病例应用了在淋巴管中吸收不佳的美蓝；②研究初期对该技术存在着学习掌握的过程；③部分病例的淋巴管和/或淋巴结被肿瘤细胞阻塞，致无法染色或示踪［6］。我们认为，该技术对预测早期乳腺癌患者腋淋巴结转移状态来说，是一种非常有用的技术，而对明显临床腋淋巴结阳性患者价值不大。
我们对19例乳腺癌患者进行了SNB，美蓝组SLN鉴别的成功率为77.8%(7/9)，预测腋淋巴结有无转移的总准确性为88.9%(8/9)；复合染色组的判别成功率为90%(9/10)，预测腋淋巴结有无转移的总准确性为100%(11/11)。复合染色组鉴别的成功率明显高于美蓝组(Ｐ<0.01)。因而认为复合染料相对于美蓝而言是一种较理想的生物活性染料示踪剂。在预测腋淋巴结有无转移的总的准确性方面，两组无统计学差异。另外，两组仅出现1例假阴性病例，考虑可能与病例数较少有关。
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［1］ Giuliano AE. Mapping a pathway for axillary staging ［J］. Arch Surg, 1999, 134(2): 195-199．
［2］ Noguchi M, Tsugawa K, Bando E, et al. Sentinel lymphadenectomy in breast cancer: identification of sentinel lymph node and detection of metastases［J］. Breast Cancer Res Treat, 1999, 53 (1) : 97-104．
［3］ Silverstein MJ .Gierson ED. Waisman JR. et al. Axillary lymph node dissection for Tla breast carcinoma［J］. Cancer, 1994, 73(3): 664．
［4］ International(Ludwig)Breast cancer Study Ground. Prognostic importantce of occult axillary lymph node micrometastases［Ｊ］．Breast cancer， 1990，335(8705)：1565．
［5］ Schwartz GF.Breast ［J］. 2004，10(2):85-8８．
［6］ 何建军，任予，陈武科，等．美蓝和专利蓝在乳癌前哨淋巴结活检中作用的研究［Ｊ］．普通外科杂志，2001，10（5）：388．
