丁丙诺啡在开胸手术患者超前镇痛中的应用
作者：杨小林，缪秀华，马晓梅，孙玉峰，阮振华，缪惠萍
【关键词】 丁丙诺啡
关键词：丁丙诺啡；开胸手术；超前镇痛
“超前镇痛”就是在手术未开始,疼痛发生之前,采用镇痛药或镇静药达到患者痛阈控制的水平。开胸手术病人术前心理负担大,手术刺激强,如何减轻病人的心理负担,减轻疼痛刺激带来的应激反应,提高麻醉质量,我们把丁丙诺啡用于开胸病人的超前镇痛,取得了良好的效果,现报告如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择60例ASAⅠ～Ⅱ级择期胸腔手术病人,男38例,女22例,年龄42～76岁,手术种类包括食道癌根治术43例,肺叶切除17例,随机将病人分为观察组(Ⅰ组n=30)和对照组(Ⅱ组n=30)。
1.2 麻醉方法：Ⅰ组病人术前3～4h于外周静脉连接一次性使用镇痛泵［型号：SHI2-100-2(PCA型)］,药物配方:丁丙诺啡0.0015%+氟哌利多0.005%加生理盐水稀释至100ml,持续输注量2ml/h,接泵前给芬太尼50ug预注;Ⅱ组病人于术毕前10～30min于外周静脉连接镇痛泵,药物配方同上。全组病人常规于术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g,阿托品0.5mg。入室后桡动脉穿刺置管进行有创血压监测,同时常规监测ECG、HR、SPO2、PETCO2，诱导用咪唑安定0.05～0.1mg/Kg、芬太尼2～4ug/Kg、维库溴铵0.1～0.2mg/Kg、丙泊酚1～2mg/Kg相继静脉注射，插入Robertshaw或Carlens双腔管，麻醉维持以丙泊酚100～150ug／Kg・min+维库溴铵1.0～1.5ug／Kg・min持续静脉输注,必要时间断静脉注射丙泊酚和芬太尼。术毕待病人出现拔管指征后拔除气管导管。
1.3 观察指标：平卧30min后测量MAP和HR作为诱导前水平,诱导开始后监测插管前、插管时、插管完毕时（插管后1min）的MAP和HR；两组全麻药用量；病人回病房后不同时间点镇痛效果评定，采用视觉模拟评分法（VAS）：0无痛，＜3分良好，4～5分较好，6～7分差，＞7分无效。
1.4 统计学处理：所有数据以均值±标准差（±S）表示，使用单因素方差统计学分析，P＞0.05表示无显著差异,P＜0.05表示有显著差异。
2 结 果
两组病人姓名、年龄、体重、ASA分级、手术种类，手术时间等均无明显差异。两组病人各时段MAP、HR变化见表1；两组病人全麻药用量、VAS评分见表2
表1 两组病人各时段MAP、HR比较（略）表2 两组病人术中全麻药用量,VAS评分(略)
3 讨 论
Woolf提出中枢的敏感化可对疼痛产生不利影响,伤害性刺激可引起周围敏感化,进而导致中枢敏感化,使之对刺激的感受区扩大,因此主张在手术开始前就采取措施,以阻滞伤害性感受器,从而达到防止中枢敏感化,减轻术后疼痛的目的,此即所谓“超前镇痛”［1～3］。超前镇痛很有可能减轻手术强烈刺激所致的中枢神经兴奋性从而消除术后的异常感受性，但损伤后应用类似措施往往较差，提示术后镇痛的给药时间可能为影响镇痛效果的重要因素［4］。
阿片受体激动-拮抗剂丁丙诺啡对阿片受体具有激动效应的同时，兼有拮抗作用，最近对阿片受体及镇痛药的研究表明，常用剂量的阿片受体激动剂通过抑制腺苷酸环化酶使环磷酸腺苷（CAMP）水平降低，磷酸化依赖钾通道开放，K＋外流增加，导致超极化和神经原抑制而产生作用。纳摩尔级的阿片受体拮抗剂非但不产生抑制作用，反而通过激活兴奋性Gs蛋白产生兴奋作用，故使用极低剂量阿片受体拮抗剂可显著增强阿片类激动剂的镇痛作用，降低不良反应发生率，其原因类同使用阿片受体激动剂时伍用拮抗剂，后者增强了前者的镇痛作用，降低了副作用。
开胸手术病人往往心理负担大，应激反应强，通过本研究我们观察到丁丙诺啡超前镇痛用于开胸手术病人能阻滞伤害性感受器，防止中枢敏感化，减轻术后疼痛，具有诱导平稳，循环功能影响小，降低应激水平，减少全麻药用量，节省费用，术后镇痛完善，病人乐于接受等优点，尤其适用于术前高度紧张、心理负担过重、高位硬膜外穿刺困难或有硬膜外腔禁忌症的病人。值得注意的是，丁丙诺啡与吗啡一样有呼吸抑制作用，且发作时间长，纳洛酮不能完全拮抗，临床应用时要充分做好术后监护和随访。至于超前镇痛的最佳选择时间及药物的最佳剂量我们正在进一步研究中。
本研究结果表明：丁丙诺啡用于开胸手术病人的超前镇痛是安全，有效，可行的。
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［1］Wilder Smith OH,Tassonyi E, Senly C, et al. Surgical pain is followed not only by spinal sensitization but supraspinal antinociception［Ｊ］.Br Anaesth 1996,77:566-567.
［2］Woolf CJ. Somatic pain-pathogenesis and prevention［Ｊ］. Br Anaesth，1995,75:169-176.
［3］Woolf CJ,Chong MS. Preemptive analgesia-treatment postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization［Ｊ］. Anesth Analg， 1993,77:362-379.
［4］胡兴国.超前镇痛的研究现状［Ｊ］.国外医学麻醉学与复苏分册,1995，16(6):372．
