脑卒中后假性球麻痹致吞咽困难的康复护理

【关键词】  ,,假性球麻痹

    关键词：  脑卒中；  假性球麻痹；  康复护理

　　2003年2月至2005年8月我们对这类病人采用吞咽康复训练和护理，取得了显著的临床效果，报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料：共60例病人，均经脑CT或MRI确诊的脑梗塞或脑出血。全部病例均符合1995年全国第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准［1］。其中，男36例，女24例，年龄43～80岁，平均58.8岁。病程6d至3.5月，有2次以上脑卒中发作者40例，首次脑卒中者20例，曾有TIA发作史者26例。

　　1.2  诊断标准：①既往脑卒中病史；②饮水呛咳、吞咽困难和构音障碍；③软腭反射消失，咽反射减弱，舌肌运动困难，无舌肌萎缩；④病理性脑干反射及情感障碍；⑤脑CT或MRI证实有延髓运动神经核以上部位的梗塞或出血性病变。

　　1.3  吞咽能力分级标准：5级：吞咽功能正常，兼声音正常，咽反射正常。4级：偶有呛咳，咽反射正常，发音无改变，吞咽功能良好。3级：呛咳或兼有声音嘶哑，吞咽困难，进食尚可。2级：因呛而进食困难，但能进食，尚有吞咽动作，兼有声音嘶哑。1级：吞咽运动丧失，兼有声音嘶哑，完全不能进食。

　　1.4  康复训练方法

　　1.4.1  要先做发音训练：由于吞咽障碍时咽喉反射是不随意的，而体内器官很难接近，从发音和语言器官考虑皆和咽下有关，可用言语进行康复训练。可让患者张口发“a”音，然后嘴唇向两侧撇，发“yi”音，最后再发“wu”音。也可嘱患者缩唇发“f”音，像吹蜡烛、吹哨动作。发音练习可以通过张闭口动作促进口唇肌肉运动。发音训练一般在晨间护理后及午睡起床后进行，每次每音发3次，连续5～10次。

　　1.4.2  练习舌部运动：方法是嘱患者开口，将舌头向前伸出，然后作左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇、上唇，用舌按压硬腭部（口腔上膛）。每隔5min作一次，三次一组，每天3组，分别于早、中、下午进行。若患者不能自动进行舌运动时，护理者可用压舌板或勺把在舌部按摩，或嘱患者将舌伸出时用纱布包舌，轻轻抓住舌进行上下左右运动。

　　1.4.3  脸、下颌及喉部运动：嘱患者作微笑或皱眉动作；张口后闭上，然后鼓腮，使双颊部充满气体后轻轻吐气。如此反复进行，3次一组，一日三组。也可帮助患者洗净手后作吮手指动作，这样可以收缩颊部、口周肌肉运动。还可通过主动或被动地活动患者下颌，嘱患者作咀嚼动作，每天反复练习3次。喉部吞咽训练时，护理者可将拇指和食指轻置于患者喉部皮肤位置，嘱患者反复作吞咽动作练习。

　　1.4.4  进食训练：进食训练包括进食时患者的正确体位、食物形态、用量及综合训练，目的是促进摄取足够营养，使患者具备足够的体力，逐步恢复自行进食能力。

　　1.4.4.1  进食时的体位：进食前应嘱患者放松精神，保持轻松、愉快情绪15～30min，可以给患者讲讲以前高兴的事、讲讲笑话、说说老人感兴趣的话题。然后让患者坐直(坐不稳时可用被子或靠垫靠稳)，或剂将上半身垫高一点，头稍前倾45°左右，这样使在进食时食物由健侧咽部进入食道。也可以将头部轻转向瘫痪侧，使健侧咽部扩大便于食物进入食道。

　　1.4.4.2  食物的选择：根据老年人饮食特点及吞咽障碍的程度，选择易被患者接受的食物，再由营养食堂配以鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等。将食物做成冻状或糊状以便进食。

　　1.4.4.3  协助患者进食：当患者开始进食时，护理者可协助患者将食物放在口腔健侧。一般食团摄入每次以1汤匙大小为宜，放入食团后可用勺背轻压舌部一下，以刺激患者吞咽。每进食一口，要让患者反复吞咽数次，以使食物全部通过咽部。在协助患者进食过程中，可适当给患者喝一口白开水，一般不用吸管，以免液体误入气管。为防止吞咽时食物误吸入气管，在进食时先让患者吸足气，吞咽前及吞咽时憋住气，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽喉部的食物残渣。对口腔或咽部运动障碍，不能由口摄入足够饮水量与热量的患者，可用鼻饲的方法进行鼻饲，待进行吞咽功能训练后再行经口饮食训练。

　　1.5  疗效标准：以洼田氏饮水试验［2］作为吞咽困难的评测标准：1min能顺利地一次咽下；2min分成两次以上，能不呛地咽下；3min能一次咽下，但有呛咳；4min分成两次以上咽下也有呛咳；5min屡屡呛咳，全量咽下困难。方法如下：令患者取端坐位，按习惯自己喝下温水30ml，观察所需时间及呛咳等情况。正常人能不呛地一次咽下，所需时间不超过5秒(从口含水至咽下结束的时间，以喉结运动为标准)。痊愈：吞咽困难消失，饮水试验1min；有效：吞咽困难消失，饮水试验2min；无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验未达2min者。

　　2  结果

　　康复前后吞咽功能变化比较见表1。

　　表1  康复前后吞咽功能变化比较（略）

　　由表1可见，康复训练前吞咽功能达3级以上者仅为10%，康复后上升为88.3%，说明对球麻痹病人进行吞咽功能训练有力于其功能的恢复。

　　3  讨论
    
　　吞咽是最复杂的躯体反射之一，正常人平均每天要进行600余次有效的吞咽。吞咽的控制是由脑干整合感觉反馈和咽、食管的局部反射机制与通过大脑皮质运动区启动和节制的吞咽中枢实现的。这一复杂动作的完成至少需要5对颅神经参与，其末梢感觉感受器分布在舌根、咽后壁、前腭弓、扁桃体、软腭，通过舌咽、迷走神经传入孤束核，汇总末梢感觉信息，启动延髓网状结构的吞咽中枢，经三叉神经、面神经、迷走神经、舌下神经到达与吞咽有关的肌肉，这一过程需要上位中枢大脑皮质的参与和控制。脑卒中发生后，往往造成脑实质的出血或缺血、缺氧、充血和水肿，使双侧皮质延髓束受到损害，直接或间接地导致吞咽、迷走、舌下神经的神经功能障碍，因此出现假性球麻痹。
    
　　以往解决脑卒中合并假性球麻痹致吞咽困难患者的进食问题均采用鼻饲方法，缺乏积极的吞咽康复训练，而脑卒中合并假性球麻痹致吞咽困难主要表现为肌肉运动与正常人大致相同，只是随意性舌运动开始动作延迟，与吞咽有关的肌肉运动协调功能低下，针对上述原因，以能获得经口摄取为目的，早期进行吞咽功能康复护理训练越早越好，此时尚未忘记自已的咽下习惯，而且咽下肌群也未发生废用性萎缩。训练前为患者创造一个安静、舒适、整洁的生活环境，专业护士要随时进行心理疏导，以减轻患者的心理负担。做好口腔护理，加强口腔黏膜、舌及咀嚼肌的按摩，反复发音运动，可提高吞咽肌群的活动能力，力争使患者成功的配合摄食，吞咽功能的美一个环节，减少吸入性肺炎、窒息、营养不良等并发症发生，使患者及时得到足够的营养，增强生活信心，早日康复。本研究通过康复训练与专业护理后，使病人的吞咽功能在短期内提升了78.3%，有效地改善了患者的进食状态，为病人提供了一个良好的恢复空间，值得推广应用。

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　　［1］  全国脑血管病会议.各类脑血管病诊断要点［Ｊ］.中华神经科杂志，1996，（6）:379.

　　［2］  大西幸子，孙启良.脑卒中患者摄食―吞咽障碍的评价与训练［Ｊ］.康复医学杂志，1997，12（3）:141-143.