简化尿道会师加牵引术处理后尿道损伤80例分析

【关键词】  ,,后尿道损伤

    摘  要：目的：探索后尿道损伤的安全、有效方法。方法：回顾分析80例后尿道损伤患者采用食指引导下，直接放置带有导丝的双腔导尿管行简化的尿道会师加牵引术，行术后尿道扩张，并和对照组比较。结果：全组随访了79例，其中69例排尿正常，治愈率为87.3%；阳萎4例，和对照组比较有显著差异（P＜0.05）。结论：在治疗后尿道损伤中，正确应用尿道会师加牵引术，可作为首选方法。

　　关键词：  后尿道损伤；  尿道会师加牵引术

　　Analysis of 80 cases of Posterior Urethral Injury Managed by Simplified Wrethral Realigment with Traction

　　Abstract： Objective： To investigate a safe and effective management for posterior urethral injury.Methods： Retrospectivlg review of 80 cases of posterior urethral ingjury were treated by simplified urethral realigment with traction.In this operation the two-way catheter with an inner iron line was led by the guardiance of forefinger post operative urethral.dilation was processed properly,And comparing with control group.Results： 79 cases have been followed up and 69 cases can micturate normally,the cure rate being 87.3%.Importence occurred 4 cases.The cure rate and the cases of impotance occurred had significant difference compairing with that control.Conclusion： Urethral realigment with traction seems to be the treatment of choice for posterior urethral injury.

　　Key words：  Posterior urethral injury；  Urethral realigment with traction

    现将我院1985年至2003年应用不同尿道会师加牵引法急诊处理骨盆骨折合并后尿道损伤病例160例如下：

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料：选择因骨盆骨折合并后尿道损伤而住院患者160例，80例患者行简化尿道会师加牵引术，另80例则行传统尿道会师加牵引术。患者伤后不能自行排尿，尿道外口有滴血或血迹，均有尿潴留。两组具体临床资料见表1：

　　1.2  方法

　　1.2.1  治疗组及对照组分别采取简化尿道会师加牵引术及传统尿道会师加牵引术。
　　
　　简化尿道会师加牵引术：患者平卧，下腹正中切口进入膀胱，左手按压膀胱颈，示指插入前列腺部尿道向下推压使尿道复位，尽可能达到正常解剖位置且固定，右手持含金属导丝的16～18F球囊导尿管从尿道外口轻轻插入，并在左手示指的引导下尽可能一次性正确插入膀胱内，完成尿道会师。气囊注入15ml水，向外牵引导尿管，使之与躯体成45°角，牵引力约500g左右为宜，膀胱造瘘。术前不能反复试插导尿管，术中不宜探查耻骨后间隙，少量渗血也不勉强止血。术后3～7d解除牵引，导尿管留置2～6周，拔管后1～3d内行尿道扩张，部分患者出院后每周扩张1次，4次后改为每2周1次，6次后改为1～3个月1次，持续2年。
　　
　　传统尿道会师加牵引术：下腹部正中切口，按膀胱造瘘术切开膀胱。用金属导尿管从尿道外口插到尿道断裂处，再用金属探子从膀胱切口插入膀胱内，经膀胱颈探至尿道断裂处会师，并将尿道外口金属导尿管引入膀胱。经膀胱再由尿道口引出20号导尿管，然后由20号导尿管将气囊导尿管引入膀胱。向气囊内注入消毒盐水15ml使其充胀，而20号导尿管则作为耻骨上膀胱造瘘管用。术后将气囊导尿管重力牵引，重量约500g左右，导尿管引角需与躯干呈45°角，牵引约3～7d，导尿管留置2～4周，术后常规尿道扩张。

　　表1  治疗组及对照组一般临床资料比较（略）

　　注：与对照组比较，P＞0.05

　　1.2.2  尿道狭窄疗效评定：良好，排尿通畅、尿道扩张可顺利通过18～20F号探杆，尿道造影无狭窄；尚好，排尿欠通畅，经3～6次18～20F探杆尿道扩张后排尿通畅，尿道造影无明显狭窄；不良，排尿困难，尿道造影有狭窄或闭锁。将良好及尚好定为治愈。

　　1.2.3  统计学处理：数据以±S表示，计量资料作t检验，计数资料作X2检验，P<0.05有显著统计学差异。

　　2  结果

　　对两组患者至少在术后1年开始随访，治疗组随访79例，对照组77例。其疗效及并发症情况见表2：

　　表2  治疗组及对照组疗效及合并症比较（略）

　　注：与对照组比较，P＜0.05

　　3  讨论
　　
　　后尿道损伤因损伤部位处于尿生殖隔以上耻骨联合之后，且多伴有骨盆骨折和多脏器损伤，手术显露困难，易发生尿道狭窄、阳萎和尿失禁。急诊处理方法主要有盆腔血肿清除及两端尿道吻合术、尿道会师加牵引术、单纯膀胱造瘘术。Koraitim［1］认为骨盆骨折常伴有盆腔和后腹膜血肿，直肠与胸腹部联合伤，早期手术危险性大，急诊尿道吻合术后阳萎的发病率高达50%～60%。采用传统尿道会师加牵引术效果也不理想，但是，如果对这一术式进行适当改良则将明显提高治愈率减少术后并发症，可取得良好效果［2］。本文回顾分析了80例采用简化尿道会师加牵引术患者的疗效及合并症。并和传统尿道会师加牵引术作比较，发现简化法治疗的患者治愈率达87.3%高于国内报道的70.3%［3］。阳萎的发生率亦明显降低。
　　
　　骨盆骨折并发后尿道断裂后，由于尿道连续性受到了破坏，出现错位、分离，只能依靠尿道粘膜在尿道缺损后的爬行来完成修复。尿道断端间距过长、错位是引起术后尿道狭窄的主要原因。骨盆骨折并发后尿道损伤阳萎的发病率可达32%～54%［4］。骨盆骨折后尿道损伤并发阳萎的机制比较复杂，一般认为骨盆骨折本身损伤神经、血管是主要原因，Armenakas等［5］亦认为骨盆骨折后阳萎的发生有20%因神经损伤引起，但伤后的手术操作及多次尿道复位成形术亦增加阳萎的发生率。我院应用了简化尿道会师加牵引术。此术式是在无血术野清楚的膀胱内操作。通过膀胱内抵压固定膀胱向上移位，能压迫止血及挤除尿道损伤处积血，在左手示指的引导下会师手感良好，多能一次性轻柔地把气囊导尿管插入膀胱内，避免了传统会师法多次反复插入金属探子及导尿管可能对神经血管所造成损伤。术中不探查分离耻骨后间隙，能减少耻骨后出血，更可辟免损伤勃起神经。在术中以相应措施复位固定骨盆骨折，避免了尿道进一步错位。手术采取了平卧位，不加重骨折移位和血管神经损伤，手术操作简单、时间短、创伤小。故简化尿道会师加牵引法较传导尿道会师加牵引法疗效更佳，并发症更少。
　　
　　而治疗组中随访了79例，亦有10例治疗效果不佳，出现排尿困难，这主要是由于尿道感染所引起。治疗组中有4例阳萎出现，这4例患者均为双侧耻骨坐骨支骨折，可能为骨折损伤勃起神经所致。而两组患者中均未出现尿失禁现象。证明500g左右的牵引力是适当的。故导尿管牵引重量、时间、尿道感染，拔除尿管时机亦为影响手术疗效的重要因素。

　　文献：

　　［1］  Koraitim M M.Pelvic fracture urethral injuries: evaluation of various methods of management［J］． Urol,1996,156:1288-1291．

　　［2］  蔡松良，廖胜泽，陈昭典．骨盆骨折后尿道断裂治疗体会［Ｊ］．中华泌尿外科杂志，1998，9：551-553．

　　［3］  刘屹立，孙志熙．尿道会师术325例［Ｊ］．中华泌尿外科杂志，1998，19：292-293．

　　［4］  Dhabuwala C B,Hamid S,Katsikas D M, et al.Impotence following delayed repair of prostatomembranous urethral disruption［J］．Urol,1990,144:677-678．

　　［5］  Armenakas N A,McAninch J W, Lue T F, et al.posttraumatic impotence magnetic resonance imaging ahd duplex ultrasound in dingnosis and management［J］． Urol,1993,149:1272-127．