瑞芬太尼复合异丙酚麻醉应用于婴幼儿腹腔镜手术的研究
作者：廖锡强， 赵国进， 黄锦联， 李卫明
【关键词】 腹腔镜手术
摘 要：目的：观察泵注瑞芬太尼复合异丙酚静脉麻醉在婴幼儿腹腔镜手术中应用的效果。方法：3岁以下行腹腔镜斜疝修补术病人60例，随机分两组，A组(n=30)，吸入异氟醚进行气管内麻醉，B组(n=30)，泵注瑞芬太尼复合异丙酚静脉麻醉，观察麻醉过程中血压心率，停药后自主呼吸恢复、呼之睁眼及拔管时间，术后止痛药需求时间，麻醉后不良反应。结果： ①A组病人在人工气腹及气管拔管时血压及心率显著升高，B组病人麻醉后各时段均表现为显著的心率及血压下降。②B组自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间、术后离床时间均较A组提前22%～47%不等，有显著差异。③B组术后对止痛药物需求早于A组。④A组术后呕吐、低血氧高于B组。结论：与常规吸入全麻行婴幼儿腹腔镜斜疝修补术比较，泵注瑞芬太尼复合异丙酚静脉麻醉效果更确切，苏醒快而且苏醒质量好。由于半衰期短，需及时开始术后镇痛。
关键词： 瑞芬太尼； 异丙酚； 婴幼儿； 腹腔镜手术
Investigation of Remifentanil and Propofol in Anesthesia care of Infant Laparoscopic Operation
Abstract： Objective： To observe the effect of remifentanil and propofol in anesthesia care of infant laparoscopic operation.Method： 60 patients younger than 3 years old undergoing laparoscopic operation were divided randomly into two groups:intratracheal anesthesia with isoflusine(A group) and intravenous anesthesia with remifentanil and propofol(B group).The blood pressure(BP) and heart rate(HR) during anesthesia,the time of respiratory recovery and extubation after anesthesia ,the time of using painkiller after operation,the side effect causing by anesthesia were observed. Results： ①The BP and HR increased obviously during artificial pneumoperitoneum and extubation in group A, the BP ang HR decreased during anesthesia in group B. ②The time of respiratory recovery and extubation,the time of leaving bed after operation shortened 22～47% in group B. ③The time needing painkiller was earlier in group B than group A. ④The rate of vomitus and hypoxemia was higher in group A than group B. Conclusion： Remifentanil and propofol in anesthesia care of infant laparoscopic herniorrhaphy give more efficiant anesthesia and better recovery than intratracheal anesthesia,painkiller must be used on time because of the short half-life time.
Key words： Remifentanil; Propofol; Infant; Laparoscopic operation
瑞芬太尼(Remifentanil)是一种药效强、起效快、副作用少的新型阿片受体激动剂，泵注瑞芬太尼复合异丙酚(Propofol)应用于成人手术麻醉具有良好效果而成为众多麻醉医生喜欢的一种麻醉方法［1,2］，但在婴幼儿腹腔镜手术麻醉中的应用报道甚少，本文重点观察瑞芬太尼复合异丙酚在该类型手术中的麻醉作用，并与吸入麻醉作比较。
1 资料与方法
1.1 临床资料：选择3岁以下行腹腔镜斜疝修补术病人60例，男性52 例，女性8 例，年龄10个月至3岁，体重8kg～17kg，ASAⅠ～Ⅱ级，所有病例肝、肾功能无明显异常，术前常规肌注阿托品0.01mg/kg，开放右上肢静脉。所有病人随机均分两组，A组(n=30)吸入麻醉组，B组(n=30)瑞芬太尼复合异丙酚麻醉组。
1.2 麻醉方法：两组病人均于麻醉准备间静注咪唑安定0.06mg/kg镇静后送入手术室，A组病人依次静脉注射芬太尼5μg/kg，异丙酚2mg/kg，罗库溴铵0.6mg/kg诱导，气管插管后机械通气，频率16～20次/min，潮气量8～10ml/kg，维持脉搏血氧饱和度(SpO2)98～100%、呼气末二氧化碳(PETCO2 )35～45mmHg，A组麻醉维持：吸入异氟醚1.5～2.0%，维持MAC1.3～1.5；麻醉偏浅或偏深时按0.5%递增或减异氟醚。B组依次静脉注射瑞芬太尼2μg/kg，异丙酚2mg/kg，罗库溴铵0.6mg/kg诱导，气管插管后机械通气与A组一致，麻醉维持：泵注异丙酚6mk/kg・h，瑞芬太尼 0.3μg/kg・min，麻醉偏浅或偏深时按0.1μg/kg・min递增或减瑞芬太尼，异丙酚维持恒速不变。两组病人术中均不追加肌松药物及其他麻醉药物，解除人工气腹后停止所有麻醉药物。苏醒后哭闹、挣扎时认为需要止痛药物而静注曲马多2mg/kg。
1.3 观察项目：采用Daxet-ohmeda监测仪连续监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳(PETCO2)，记录送入手术室时、气管插管时、人工气腹及气腹后10min、拔气管导管时数据，心率增加15次/min认为有插管、拔管反应或麻醉偏浅。观察两组病人停药后自主呼吸恢复、呼之睁眼、拔管时间，观察麻醉后呕吐、低血氧(SpO2<94%)发生率，止痛药物需求时间。
1.4 统计学分析：各项数据用均数±标准差(x±s)表示，用t、X2检验，P<0.05为有显著差异，P<0.01为有十分显著差异。
2 结果
2.1 两组病人性别、年龄、体重、手术、麻醉时间无显著差异，见表1。
2.2 麻醉诱导及术中情况见表2：SBP、HR变化提示两组病人麻醉诱导气管插管均无明显心血管反应，B组病人麻醉后各时段均表现为显著的心率减慢及血压下降，与A组比较P<0.05～0.01，A组有1例(3.3%)、B组有11例(36.7%)出现窦性心动过缓，而A组病人在人工气腹及气管拔管时血压升高及心率加快，与入手术室时及组间比较均有显著差异，P<0.05。
2.3 A组吸入异氟醚平均浓度2.4±0.37%，B组泵注瑞芬太尼平均用量0.38±0.08μg／kg・min。
2.4 术后恢复情况见表3：B组术后自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间、术后离床时间均较A组提前22%～47%不等，两组比较有十分显著差异，P<0.01；B组术后对止痛药物需求早于A组，P<0.01；A组术后呕吐、低血氧高于B组。
表1 两组病人一般资料（略）
表2 两组病人术中循环变化（略）
表3 两组病人术中情况、术后恢复比较（略）
3 讨论
人工气腹可产生非常明显的血流动力学变化，诸如心脏回流量增大、血压升高、心动过速、儿茶酚胺浓度升高等，同时由于人工气腹扩张腹膜需进行较深麻醉处理，A组结果表明，即使吸入异氟醚吸入浓度为2.4%(2.14MAC)左右，但仍在人工气腹时出现血压升高、心率加快等现象，婴幼儿腹腔镜斜疝修补术手术时间短，往往30分钟内可完成单侧或双侧内环口结节，另外，婴幼儿中枢神经系统发育不成熟，脑血流比率高于成人，麻醉深度难掌握，过深麻醉不利于复苏，过浅则循环反应大，心脏负荷加重，这要求我们寻找更理想的麻醉方式。
瑞芬太尼是新型μ受体激动药，有镇痛作用强，起效快，苏醒迅速，剂量易控制的特点［3］，主要经血液和组织中非特异性酯酶水解代谢，消除半衰期3min～10min，负荷量后的药效峰值时间1.6min，持续输注半衰期(t1/2cs)3～5min［4］，异丙酚是短效的静脉麻醉药，两药复合泵注用于成人或儿童已有较深入研究［5,6］，但用于婴幼儿腹腔镜手术麻醉报道较少，本研究结果表明，泵注异丙酚6mk／kg・hr复合瑞芬太尼 0.38μg／kg・min应用于婴幼儿腹腔镜手术麻醉较吸入异氟醚起效更快，术中循环更稳定，并能减少术后拔管时心血管反应，能显著加快术后苏醒及离床活动时间，拔除气管导管时间为16min，较儿童拔管时间11min［6］稍有延长，但较吸入异氟醚麻醉的对照A组(20.5min)明显缩短，且无1例需进行拮抗催醒，与报道一致［4］，B组术后延迟呼吸抑制发生率(6.7%)低于A组(23.3%)。
B组病人术后止痛药物需求时间(17.3min)明显早于A组(34.2min)，说明由于瑞芬太尼持续输注半衰期短，术毕停药后血浆浓度很快下降，病人很快就会感到疼痛。
总之，本研究结果表明，与吸入异氟醚麻醉行婴幼儿腹腔镜手术比较，瑞芬太尼异丙酚泵注静脉麻醉有术中心血管反应少，术后苏醒、拔管快，无延迟呼吸抑制等优点，是该手术的理想麻醉方法之一。
文献：
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