胆囊切除术后早期出现黄疸的原因及处理
【关键词】 ,胆囊
摘要:目的:探讨胆囊切除术后早期出现黄疸的原因及处理方法。方法:回顾我院2001年6月至2005年6月1692例单纯性胆囊切除术后临床资料。结果：1692例单纯胆囊切除术有18例术后早期出现黄疸。通过肝功能、肝炎病毒免疫检查、B型超声检查或手术证实，术后早期出现黄疸有内科性黄疸5例和外科性黄疸13例。经过，全部缓解。结论：内科性黄疸只需要采取积极支持治疗和护肝治疗，而外科性黄疸则必须再次手术或采取其它治疗手段。
关键词： 胆囊； 黄疸
The Reason and Treatment of Jaundice Following Cholecystectomy
ZHAO Jia
(The Affiliated Hospital to Guangdong Medical College,Guangdong Zhanjiang 524001, China)
Abstract: Objective: To investigate the reason and treatment of the jaundice following cholecystectomy.Method: The clinical data of 1692 cases following single cholecystectomy were analyzed. Result: 18 cases among 1692 following single cholecystectomy had jaundice.Help with liver function ,hepatitis immunodiagnosis,B-mode ultrasonic diagnostic and surgry,5cases proved to have non-obstructive jaundice,and 13cases have obstructive jaundice.Conclusion: Non-obstructive jaundice following cholecystectomy only need to treated with drugs,but the obstructive jaundice must treated with surgry or other way.
Key words: Cholecystectomy; Jaundice
胆囊切除术后黄疸（简称术后黄疸）并非十分少见，发生率为0.26～2%［1］，引起的原因较复杂，需仔细检查和全面分析，掌握好手术时机，方能取得良好的效果。回顾我院2001年6月至2005年6月我院单纯胆囊切除术1692例，其中腹腔镜胆囊切除术512例，开腹胆囊切除术1180例，有18例术后发现黄疸，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组18例，占全部胆囊切除术患者1.1%。年龄27～81岁，平均46岁，男性11例，女性7例。急诊手术5例，择期手术13例。全部行单纯胆囊切除术。其中外科性黄疸13例，内科性黄疸5例。
1.2 实验室检查:18例患者均于手术后2周内出现不同程度黄疸，总胆红素均大于26μmol/L，谷丙转氨酶40IU/L以下1例，40～200IU/L10例，200～400IU/L4例，400IU/L以上3例。
2 结果
5例内科性黄疸经保守护肝及支持治疗6～10d后治愈。13例外科性黄疸经B超及CT证实胆总管残留结石6例，行胆总管切式取石T管引流术7d治愈；胆管部分损伤3例，2例行胆总管成形T管引流术，7d后黄疸消退，1例行胆总管空肠ROUX-en-y吻合术，10d后治愈；胆总管误扎1例，手术后拆除缝线及钛夹7d后治愈；胆总管肝管横断1例，行肝总管空肠ROUX-en-y吻合术10d治愈，B超检查结合肝功能化验检查引流物放置不当致黄疸2例，拔除引流管后7d黄疸消退。
3 讨论
3.1 术后黄疸的原因:对术后出现黄疸的病人应严禁观察，监测病人的生命体征、肝肾功能、电解质、总胆红素和直接胆红素，动态行B超和CT检查，必要时可作ERCP或磁共振胆胰成像（MRCP）检查，以便尽早明确原因。引起术后黄疸的原因有多种，可分为肝前性、肝性和肝后性。前两者又称内科性黄疸，肝后性称外科性黄疸。肝前性黄疸多与术中大量输入库存血有关，也有麻醉状态下输血的溶血反应等，均较为少见。肝性黄疸往往有慢性肝炎病史，或合并急性重症胆管炎的病人，术后黄疸会加重。肝后性黄疸主要是指大胆管梗阻引起的滞留性黄疸［2］，可由蛔虫、结石残留、狭窄、胆瘘引起。也有由于肿大淋巴结压迫、引流物放置不当、胆（肝）总管浆膜缝合过紧以及胆道癌种遗漏等所致。胆道损伤和胆总管结石残留是其主要原因。近年来，胆囊残株结石致术后黄疸屡见报道。
3.2 术后黄疸的诊断:术后黄疸出现的时间和伴随的表现对诊断和分析原因有帮助。及时、正确地判断是内科性黄疸还是外科性黄疸非常重要，关系到治疗原则的确立。从以下几方面可加以鉴别。
3.2.1 黄疸出现的时间及程度：肝前性黄疸一般在术后24～48h内出现，血清胆红素多在85μmol/L(5mg/L)以下，术后3～5d便下降。肝性黄疸多出现于术后24～48h内，黄疸缓慢加深，术后3～5d达高峰并支持一段时间，严重者血清胆红素可高达342μmol/L(20mg/L)以上，但罕有超过512μmol/L(30mg/L)；一般7～10d黄疸开始下降，病人情况有明显的好转。本组5例内科性黄疸病人均在手术后24h内发现，均于10d内治愈。肝后性黄疸发生在术后48h以后，甚至发生在术后半年，如误扎胆总管也可在术后12h出现。黄疸呈进行性加深，总胆红素可不断升高。
3.2.2 黄疸伴发的症状:外科性黄疸常常伴有不同程度的临床症状。病人常有体温升高、畏寒，伴阵发性腹痛等急性胆管炎的表现；胆囊残株结石致梗阻性黄疸大多先出现腹痛，后有黄疸。因此，对于胆囊切除术后短期内有术前症状复发，继而出现黄疸者应考虑该病可能。本组13例中有9例出现急性胆囊炎表现。内科性黄疸虽然也有发热，但少有高热和畏寒，且在早期存在黄疸程度与临床症状相分离的现象。
3.2.3 肝酶谱的变化:内科性黄疸病人ALT上升幅度大，常与黄疸程度呈分离状，ALP升高不明显，尿胆红素多呈阴性。外科性黄疸早期ALT可升高，但升高的速度较缓慢，与黄疸加深速度不相称，而ALP明显升高，血清胆红素以结合胆红素升高为主，尿胆红素呈阳性［3］。
3.2.4 辅助检查:内科性黄疸一般不会伴胆管扩张。外科性黄疸B超或CT检查常提示胆总管逐渐扩张。B超尚能发现胆管内有无结石。ERCP或MRCP检查更助于了解阻塞的部位和原因。
3.3 术后黄疸的预防和处理
3.3.1 对内科性黄疸应加强全身支持、抗感染措施及术前术后的处理，注意保护肝功能，不能使用对肝功能有损害的药物。当诊断尚未明确时，对其处理应更为谨慎，因不适当的手术治疗、阴性剖腹探查，均可加重肝功能的损害。尽量避免大量使用库存血；对有慢性肝炎的病人，要待肝功能完全正常方可手术，除非急诊情况。
3.3.2 外科黄疸原因和处理:胆管损伤是最严重而常见原因。胆囊切除术后出现黄疸，应回忆手术当时情况，应首先想到是否有胆管损伤，不应从心理上“尽可能”地排除它。本组13例外科黄疸病人中有5例是由于不同类型胆管损伤所致。另外常见为胆总管残留结石，本组发生6例。
3.3.2.1 总管或肝总管横断:这是胆囊切除术严重并发症，本组1例发生于胆总管，开腹胆囊切除术后出现。由于术中未及时发现，待出现黄疸及胆总管扩张后予以手术探查，行胆肠吻合术，10d后黄疸消退而治愈。
3.3.2.2 误扎胆总管:1例为腹腔镜钛夹行胆总管部分钳夹。1例为肝十二指肠韧带旁渗血，欲缝扎止血，因大块缝扎而将胆总管一并结扎。经手术拆除缝线及取出钛夹后7d治愈。
3.3.2.3 胆总管部分损伤:本组3例为开腹手术所致，1例术中胆总管缺损不大，予以行胆总管修补+T管引流术，7d后黄疸消退，T管半年后拔除而治愈，1例行胆肠吻合术10d后治愈。
3.3.2.4 胆总管结石:本组发生6例，腹腔镜（LC）3例，开腹直视手术（OC）3例。其中3例术前没有明显黄疸或胆管炎表现，B超胆总管不扩张，术后取出结石与胆囊结石性质相同，故认为是由于手术牵拉胆囊底部使胆囊内结石经胆囊管滑入胆总管。3例手术取出结石为胆色素为主的混合性结石，考虑手术前诊断有误，过分相信辅助检查，术中又未作仔细的胆总管探查，而导致漏诊。
3.3.2.5 引流管放置不当，本组2例胆囊切除术后，腹腔引流管放置于小网孔内，术后d1发现巩膜黄染、伴低热，暂观察，术后第2d，黄疸加深，引流管有少许淡红色液体，未见胆汁渗出，拔除引流管后，d3发现黄疸变浅，术后d6完全消失，行B超检查肝内外胆管不扩张，肝功能示胆红素、转氨酶正常。分析原因可能是引流管放置过深、扭曲、压迫肝外胆管所致黄疸。
:
［1］ 胡志前.胆囊切除术后黄疸的预防和治疗［J］.肝胆胰外科杂志，2001，1（1）：4-5.
［2］ 吴成中，黄耀权. 腹部外科实践［M］.北京：医药科技出版社，1990.25-28.
［３］ 江绍基.临床肝胆系学［M］.上海：上海科技出版社，1992.101.
