158例钙化性心脏瓣膜病的临床分析

             作者：黄碧宏, 汪花香, 邱汉婴

【关键词】  心脏瓣膜病

    摘要:目的:探讨老年性钙化性心脏瓣膜病的临床特点及其与冠心病的关系。方法:回顾分析1998年至2004 年间652例>60岁住院老年人的超声心动图及临床资料。结果：钙化性瓣膜病的发生部位以主动脉瓣最多见;经过临床诊断确诊为冠心病的有425例，以ACS为主，其次是陈旧性心肌梗死，稳定型心绞痛。钙化性心脏瓣膜病与血糖、血压、血超敏C反应蛋白（CRP）、血脂异常、冠心病高有关，钙化组的总胆固醇( TC) 、甘油三酯( TG) 、低密度脂蛋白(LDL) 均明显高于非钙化组(P<0.001)。在钙化组, 冠心病的患病率明显高于非钙化组(P<0.01)。结论：钙化性心脏瓣膜病与冠心病、高血压病、血脂异常、血糖、血超敏C反应蛋白关系密切, 超声心动图可作为常规检查手段。CRP可以作为预测心脏钙化性瓣膜病的指标。

　　关键词:  心脏瓣膜病;  钙化；  超声心动图;  C反应蛋白

　　Clinical Analysis of  Calcified Valvular Disease in 58 Cases Patients Elderly

　　Abstract: Objective: To discuss the clinical features of calcified valvular disease  in the elderly. And to analysis the relation between the calcified valvular disease with the coronary heart disease.Methods: Five hundred and fifty two patients , at the age of over 60 years , with calcified valvular disease were retrospectively analyzed from 1998 to 2004. Results: The most  valvular lesions of calcified valvular disease is aortic  valvular; The case of calcified valvular disease combined with coronary heart disease is 425, the most is ACS, then chronic myocardiac infarction, stable angina pectoris. calcified valvular disease is related to hyperglucose, hypertension, C Reacting Protein(CRP)，hyperlipemia，and coronary heart disease. Conclusions: The  calcified valvular disease in elder is more association with hyperglucose, hypertension, C Reacting Protein(CRP)，hyperlipemia，and coronary heart disease. Ultrasonocardiogram can be used as a conventional method for examination of  calcified valvular disease in the elderly. The  C Reacting Protein(CRP) can predict to calcified valvular disease in elder.

　　Key words:  PValvular disease;  Ultrasonocardiogram;  Calcification;  C reacting protein

　　钙化性心脏瓣膜病是一种随年龄而增加的以瓣膜内大量钙质沉积为特征的老年人常见的心脏瓣膜病变。随着人类寿命的延长,老年人此病的发生率日益增加,在西方发达国家,该疾病的发生仅次于冠心病和高血压;并随着风湿性心脏病发病率的降低,该疾病已经成为老年人瓣膜置换的首要病因［1］。过去本病一直认为是一种退行性病变，是由于长期的瓣叶磨损，被动性的钙质沉着而造成的老年性疾病。现在越来越多的组织病和临床资料证据表明，该病也是一个与动脉的粥样硬化病理过程类似的慢性炎症，瓣叶的钙化是一个主动的过程，与脂质的沉着有关。钙化性瓣膜疾病和动脉的粥样硬化的危险因素基本是重叠的，严重的冠心病和钙化性心脏瓣膜病是高度相关的，目前认为两者是相同的病理过程在不同的血管和瓣膜的不同组织性改变而已［2］。由于该病起病隐匿,且多合并有冠心病、高血压病、糖尿病、高脂血症及肺心病等,临床上极易漏诊及误诊。为进一步提高对本病的认识,我们回顾分析了158例60 岁以上经过超声心动图确诊的钙化性瓣膜病患者的临床特点及其与冠心病的关系。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料：1998年1月至2004年12月在汕头大学医学院附属进行超声心动图检查> 60 岁老年人652 例,其中男性415例,女性237 例,年龄60～98岁。经超声心动图检查共检出钙化性瓣膜病158 病。收集该组患者的各项临床资料如年龄、性别, 高血压、糖尿病病史, 血超敏C反应蛋白（CRP）、血脂、血糖等化验检查及冠状动脉造影结果,分析心脏瓣膜钙化与冠心病的关系。

　　1.2  仪器及方法：超声仪器为Acuson 128xp/10c 型超声诊断仪,探头频率215～315MHz ,患者取左侧卧位,暴露胸部,作常规切面,进行实时二维、M 型,彩色血流显像及多普勒等检查,重点观察各瓣膜及瓣环形态、回声、活动、彩色血流显像及房室腔大小情况。

　　1.3  瓣膜钙化的诊断标准：①年龄在60岁以上; ②钙化标准［3］凡瓣(或环) 的回声强度( EV) 大于或等于同一切面主动脉根部后壁回声( Eaor) 即EV ≥Eaor ; ③具有瓣膜功能障碍的临床或其它检查证据; ④所有患者均除先天性、风湿性及继发性心脏瓣膜病如瓣膜置换手术后、瓣膜创伤性、梅毒等。

　　1.4  临床冠心病的诊断标准：①有心肌梗死病史；②急性冠状动脉综合症的诊断标准参照胡大一、黄元铸等确定的关于急性冠状动脉综合征诊断标准［4,5］,按照该标准进行ACS的临床诊断。③稳定型心绞痛的诊断包括有临床心绞痛的症状、心电图ST段压低或者增高，或者运动平板试验阳性，或者24h动态心电图有明显的心肌缺血的心电图改变。④有冠状动脉造影确诊的［6］：至少一支冠状动脉或其主要分支管腔直径狭窄≥50%。

　　1.5  统计学处理：计量资料采用t检验，率的比较采用X2检验。

　　2  结果

　　2.1  钙化性瓣膜病的超声特点：钙化性瓣膜病的发生部位以主动脉瓣最多见,其次为主动脉瓣+二尖脉瓣及单纯二尖瓣,本组未检出单纯肺动脉瓣或三尖瓣的退行性病变。瓣膜功能障碍:依次为主动脉瓣关闭不全，主动脉瓣半闭不全并狭窄，主动脉瓣狭窄，二尖瓣关闭不全,主动脉瓣关闭不全+肺动脉瓣狭窄并关闭不全。心腔扩大以左室扩大和右室扩大为主。

　　2.2  临床确诊为冠心病的临床特征：进行超声心动图检查>60岁老年人652例患者，经过临床诊断确诊为冠心病的有425例，ACS有149例，陈旧性心肌梗死97例，稳定型心绞痛179例。149例ACS有28例进行冠状动脉造影确诊，20例进行PCI介入手术，2例进行冠状动脉旁路手术。

　　2.3  心脏瓣膜钙化病与血糖、血压、血超敏C反应蛋白（CRP）的关系：从表1 中可见,钙化组血糖、收缩压和脉压、血C反应蛋白（CRP）均明显高于非钙化组( P < 0. 001) ; 但是,舒张压在两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。

　　表1  心脏瓣膜钙化病与血糖、血压、血超敏C反应蛋白（CRP）的关系 (略)

　　2.4  心脏瓣膜钙化与血脂的关系: 从表2 中可见,钙化组的总胆固醇( TC) 、甘油三酯( TG) 、低密度脂蛋白 (LDL) 均明显高于非钙化组( P < 0. 001)。但是高密度脂蛋白（HDL）在两组之间差异无统计学意义( P >0. 05)。

　　表2  心脏瓣膜钙化与血脂的关系 (略)

　　2.5  心脏瓣膜钙化病与冠心病的关系: 从表3中可见, 在钙化组, 冠心病的患病率明显高于非钙化组( P < 0. 01) , 瓣膜钙化病与冠心病高度相关。

　　表3  心脏瓣膜钙化病与冠心病的关系（略）

　　3  讨论

　　近一个世纪以来,心脏瓣膜钙化发生机制被认为是一个被动的衰老的过程。过去本病一直认为是一种退行性病变，是由于长期的瓣叶磨损，被动性的钙质沉着而造成的老年性疾病。但是，随着组织病和临床研究的深入，目前有理由认为瓣膜钙化病和动脉粥样硬化的病理过程是类似的，都有细菌、衣原体等致病微生物及其产物如内毒素，卵磷脂，或者机械的血流剪切力等对血管内膜、心瓣膜表皮的损伤，引发血脂的沉着，通过单核细胞的浸润及其分泌的细胞因子的介导，形成慢性的活动性的炎症过程，其中有细胞凋亡、骨桥蛋白与骨基质蛋白的参与，主动形成异位钙化的病理过程。两者不论是致病的危险因素（高血压、高血脂）、始动诱发机制（损伤反应），还是增高的CRP水平都是惊人的相似，而且瓣膜钙化的病例通常都有严重的冠状动脉钙化病变［7］。

　　本资料显示钙化性瓣膜病以单纯主动脉瓣病变最多见, 其次主动脉瓣+二尖瓣病变及单纯二尖瓣病变, 肺动脉瓣病变较少见,这可能随着年龄增长,处于血流不断冲击的瓣膜及其支架易受细菌、衣原体等致病微生物及其产物如内毒素，卵磷脂，或者机械的血流剪切力等对心瓣膜表皮的破坏，引发血脂的沉着从而启动慢性的活动性的炎症过程，引起瓣膜的纤维化和主动的异位钙化有关,尤其是主动脉瓣和二尖瓣在生命进程中承受的血流冲击力大, 剪切力变化大有关。
   
　　本研究观察到在钙化组, 冠心病的患病率明显高于非钙化组( P<0.01) , 瓣膜钙化病与冠心病高度相关。
   
　　在本研究中, 心脏瓣膜钙化与收缩压和高血糖、高血脂、CRP增高有关, 而与舒张压没有关系, 表明老年心脏瓣膜钙化的危险因素与冠心病的危险因素是类似的［8］,有效控制血压，调治血脂，控制血糖等可能会减少瓣膜钙化的发生。有研究认为,瓣膜钙化与动脉粥样硬化有相似的病理改变,有瓣膜钙化的患者几乎均有冠状动脉内膜的钙质沉积, 从而加重冠状动脉硬化, 引起冠状动脉狭窄, 表明瓣膜钙化与冠心病之间可能有着相似的病因, ,瓣膜钙化可以作为预测冠心病的一个指标［9］，其病理过程是一样的，都是慢性的活动性的自身组织的炎症过程，而CRP是炎症过程的血清标志物，冠心病患者都有CRP的增高，本资料也观察到瓣膜钙化病患者也有CRP的增高，所以CRP既可以作为预测冠心病的一个指标，也可以作为预测心脏钙化性瓣膜病的指标。

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　　［1］  Edwards WD. The changing spectrum of valvular heart disease pathology. In : Braunwald E , ed. Harrison’s advances in cardiology［M］. New York : McGraw2Hill , 2002. 317~323.

　　［2］  Rosario V. Freeman, and Catherine M. Otto. Spectrum of Calcific Aortic Valve Disease: Pathogenesis, Disease Progression, and Treatment Strategies ［J］. Circulation,2005, 111: 3316-3326.

　　［3］  李玉田,赵淑娟.老年退行性钙化性心瓣膜病声像图特征［J］.医学影像技术,1997,13(1):521.

　　［4］  胡大一,赵明中. 急性冠状动脉综合征的危险分层与进展［J］. 河北医药, 2002 ,24(5):351-353.

　　［5］  黄元铸,王志荣.急性冠状动脉综合征的识别、早期处理及危险度分层［J］.中国临床医生,2002, 30(9):3-5.

　　［6］  张维东,吕树铮,吴学思,等.642例冠心病患者冠脉造影结果分析［J］.心肺血管病杂志,2002,21 (2):78-79.

　　［7］  Goldman. Cecil Textbook of Medicine. (22nd ed) Philadelphia［M］. Pennsylvania: Elsevier Saunders, 2004.431-441.

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　　［9］  YAMAMOTO H , SHAVELL E D , TAKASU J , et al . Valvular and thoracic aortic calcium as a marker of the extent and severity of angiographic coronary artery disease ［J］.Am Heart, 2003, 146 (1) :153~159.