关节镜下前交叉韧带重建术康复护理

                      作者：董秀英，李贵坚，叶云娇

【关键词】  膝关节

    摘要:目的：探讨前交叉韧带（ACL）重建手术后康复护理。方法：对12例关节镜下前叉韧带重建手术后康复护理作回顾性分析。术前进行心理护理疾病知识宣教，术后进行密切观察病情，功能训练和护理，出院指导和随访。结果：平均随访14个月，所有病例术前症状消失，关节稳定性明显改善，关节活动度正常。结论：本组12例应用镜下交叉韧带重建患者术后康复护理临床效果满意。

　　关键词：  膝关节；  关节镜；  护理

　　Mirror before Injquiry into Crossed the LigamentsACL Recinstruction to Recover from illness the Nursing after Operatiom

　　Abstract: Objective: Before inquiry into crossed the ligaments ACL reconstruction to recover from illness the nursing after operation. Method: To 12 joint mirror next the front crosses the ligaments reconstruction to recover from illness the nursing tomake to look back the sex analysis after operation. The gose forward to go the mental nursing disease knowledge to teach, the book juniors gose the close observation condition, the function training and nursing, the hospital discharge guide and with visit. Result: Equally with visit 14 months,the ex-symptom of all case disappear ,the joint stability obvious improvemet, the joint movable degree normal. Conclusion: 12 application mirrors of this set descend cross the ligaments to recover from illness the clinical result satisifaction of nursing after vevuild sufferer.

　　Key words:         

　　(ACL)是维持膝关节稳定的重要因素，在关节损伤中（ACL）损伤颇为常见。ACL损伤、断裂若失去早期修复机会，常遗留不同程度的膝关节不稳。不稳定的关节容易反复受伤，导致股部肌肉萎缩或创伤性关节炎。因此，对ACL损伤，早期正确诊断和非常重要［1］。而正确的指导患者康复训练对于恢复关节功能和预防术后并发症至关重要。我院自2003年12月至2005年5月共收治ACL断裂12例，治疗效果好，现将护理体会报告如下。

　　1  临床资料

　　本组12例，年龄18～42岁，均为男性，运动损伤4例，车祸致伤8例，4例运动损伤均合并有半月板损伤，另外3例合并内侧副韧带损伤。均在关节镜下行重建术。其中9例使用自体绳肌腱，3例使用同种植异体骨-腱-骨。

　　2  护理

　　2.1  术前护理

　　2.1.1  心理护理:术前向患者介绍手术方法、目的和术后注意事项，说明关节镜下前交叉韧带重建是微创手术，异体韧带免疫排斥反应轻，术后疼痛较轻，功能恢复快等优点。另外，有些患者认为手术后患肢功能可以完全恢复正常，对术后需较长时间的功能锻炼缺乏心理准备。我们则说明韧带重建术后需要恢复性功能锻炼，在韧带重建后1年左右才可能恢复剧烈的运动。

　　2.1.2  床上大小便训练:交叉韧带移植术后患肢需制动，大小便很不方便，术前需指导患者练习在床上大小便。

　　2.1.3  术前预防感染：由于该手术是在关节内进行,虽然术后感染与否主要取决于术中严格无菌操作以及病人是否存在易感因素,但术前给予足够重视和预防感染是很重要。常规于术前1h静脉注射先锋霉素Ⅴ4g，手术时间较长者,术中再应用同等剂量的抗生素一次。

　　2.1.4  局部准备：①手术条件的准备，认真仔细地检查手术区域及邻近皮肤有无伤口或感染灶,膝关节区域备皮,手术前2～3d 2次/d用温水清洗患肢。②局部功能的准备：术前教会病人怎样进行术后的关节活动和股四头肌肉等长收缩的锻炼，对病人的术后恢复有较重要的作用。由于术前已经向病人及家属讲明这种锻炼的重要性，术后大多数病人都能主动积极的配合,因而恢复较快。

　　2.2  术后护理

　　2.2.1  一般护理:术后常规应用抗生素3～5d,注意关节是否肿胀,注意包扎物松紧度,观察引流的引流量、颜色。如果术后颜色较深、引流液较多,说明关节内有出血,此时要严密观察;如果术后2～3h颜色逐渐变淡,引流量逐渐变少,说明出血已停止,可不必处理;如果仍然引流量较多,颜色未变淡,可自引流管内注入适量肾上腺素生理盐水,局部略加压包扎,出血会逐渐减少。

　　2.2.2  患肢体位：异体韧带移植重建前交叉韧带术后，常规膝后垫软枕，保持膝屈曲15～20°。此种体位可使前交叉韧带处于松弛状态，移植后的异体韧带处于张力最小状态，有利于韧带与骨接合口的愈合。不可将软枕垫于膝后以远小腿处，此种体位相当于膝关节的前抽屉试验，会使交叉韧带处于紧张状态，不利于韧带愈合［2］。

　　2.2.3  镇痛和功能锻炼:因为膝关节镜手术本身创伤较小,故有些病人术后仅服用一般止痛药物1～2d。但大多数病人术后存在不同程度的膝关节疼痛,因而明显限制了膝关节的活动,对这类病人我们常规给予自控镇痛(PCA)方法。使病人的疼痛降至最低限度,从而可使病人较从容地达到膝关节功能锻炼的要求。对于膝十字韧带重建,取髌韧带作置换物的病人,因为一端取一块髌骨另一端取一块胫骨为蒂,术后都有较严重的疼痛,这类病人是应用PCA的最佳适应症,对于其术后功能锻炼的恢复有较大的帮助,与常规的止痛方法相比有其独特的优越性。
 
　　2.3  康复训练

　　2.3.1  术后向患者及家属讲明功能锻炼的目的、方法，制定功能康复锻炼计划。术后24h后，即可指导病人进行股四头肌的等长收缩锻炼，并进行踝关节的背伸屈运动，足趾的屈伸运动，同时做好心理护理，鼓励患者主动练习，每日锻炼10～15次，每次5 min，以不感到疲劳和疼痛为宜。

　　2.3.2  ①术后第3d起，白天将石膏托解除，练习股四头肌收缩，患肢平放于床上，主动使股四头肌完全收缩并停顿5s，然后完全放松，再停顿5s，这样一收缩一放松过程算1次，按此方法进行。循序渐进，刚开始20次/组，20组/d，第4d起增加至30组/d，以后每3d增加10组，直至50组/d为止。如病情允许，还可以做髌骨被动活动，即一日两次可持髌骨向左右两侧推动几次，以防止髌骨关节粘连，嘱患者做起时自己推动髌骨。利用CPM机进行膝关节活动，膝关节活动范围在30～60°被动锻炼，起始角度从30°开始，每天增加10°，每日2次，每次2h，每天鼓励患者与CPM机交替进行主动功能锻炼，每次练后局部冷敷，以减轻局部炎性反应，减轻疼痛。一般在3周内达到90°，3周内避免负重。本组有1例患者，因对疼痛较敏感,3周后屈膝达60°，给予心理疏导后，延长1周CPM机进行被动锻炼，第4周可达90°。本组患者中行半月板部分切除、侧副韧带修复，则需石膏固定6周后。②进行直腿抬高训练，2周后在保证膝关节伸直的前提下抬高下肢，维持5～10 s。再放下。10～20遍/次，4次/d，根据肌力情况逐渐增加抬起角度和和维持时间，可以在仰卧、俯卧和侧卧下进行该项训练，但应避免健侧卧位的直腿抬高及髋外展，以免加剧股内、外侧肌的失衡。负重训练承担重量是膝关节的重要功能。待肿胀消退以后就可以逐渐开始负重训练。术后第3d即可扶双拐下地行走，从拇趾着地开始，逐渐负重。如果不伴有半月板和关节内其他结构的损伤，对完全负重并无具体的时间要求，只要患者能够进行负重行走，就可鼓励其早期训练，以尽快恢复运动。一般从3～4周开始用双拐依据耐受情况部分负重，逐渐至完全负重，3～8周后弃拐负重步行。

　　2.3.3  在患者锻炼过程中应经常观察、督促、检查功能康复计划实施情况，及时解决锻炼过程中出现的问题，对其进步给予肯定和鼓励，以增强其功能锻炼的毅力和信心。

　　2.4  出院指导：出院前，为患者制定具体的康复计划并使之遵循。康复锻炼必须持之以恒，只有坚持不懈的锻炼才能保证关节功能恢复的效果，但须注意劳逸结合，防止过度负重，坐位时以较高的沙发、椅凳为宜，以防膝关节过度屈曲，加重关节表面压力。出院时须带活动型关节支具保护膝关节3个月，半年内免运动，1年后可恢复运动。

　　3  结果

　　12例都随访，随访时间最短5个月，最长2年6个月，平均14个月。所有病人均等临床治愈出院，无关节内感染病例，术后半年均能完成日常生活，1年后可以参加各自工作。如体力劳动或体育劳动。复查X线片示骨道愈合，膝关节无退变，无发现膝关节松弛或内固定物松脱现象。效果满意。

　　4  讨论

　　ACL是膝关节重要的静力稳定结构，一旦断裂可引起膝关节不同程度的不稳定。影响关节功能，若不当为ACL缺失膝关节而导致膝关节进一步损害。因此，ACL损伤后4～6周进行修复或重建。ACL重建术后正确指导患者康复训练十分重要。早期进行肌肉主动的等长收缩锻炼，可预防肌肉废用性萎缩和防止深静脉血栓形成，CPM的被动有助于预防膝关节粘连［3］。所以关节镜下ACL重建术后康复治疗和功能锻炼是非常重要的一个环节。若制动时间过长，将会导致膝关节粘连，影响关节活动度；若过早进行康复锻炼违反了术后治疗的基本准则，将会对重建术后的ACL产生危害，影响其正常的转归与成熟过程，造成移植腱组织松弛。因此，应让患者及家属明白康复锻炼的目的及意义。

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　　［1］  葛宝丰.实用骨［M］.第2版.北京：人民出版社出版，2002.714.

　　［2］  尚义美.关节镜下半月板部分切除整体康复护理［J］.临床医药杂志.2004,13(4):307-308.

　　［3］  庞爱梅.关节镜下前交叉韧带重建围手术期的护理［J］.齐鲁护理杂志，2003，9（9）：673-674.