小儿急性肠套叠时肠坏死的诊断及治疗

【关键词】  ,,,,肠套叠/并发症

    　　摘     要：目的：小儿急性肠套叠时肠缺血坏死临床诊治经验。方法：分析35例小儿急性肠套叠的临床表现及结果。35例肠套叠分为无肠缺血坏死组22例和肠缺血坏死组13例，分别比较下列观察指标：持续性腹剧痛；固定性压痛；呕吐；血便；腹部肿块；体温和白细胞计数。结果：经统计方差分析，肠缺血坏死组患儿上述指标的发生率或绝对值明显高于无肠缺血坏死组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：对小儿急性肠套叠应予以高度警惕，要密切观察上述指标，早诊断、早治疗是防止肠缺血坏死的关键。

　　关键词：     肠套叠/并发症；     诊 断；     治 疗

　　Diagnosis and Treatment of Bowel Necrosis in Pediatric Acute Intussusception

　　Abstract：Objective：To summarize clinical experiences of diagnosis and treatment of bowel necrotic in pediatric acute intussusception. Method: Clinical situation and treatment effectiveness of 35 cases with pediatric acute intussusception were analyzed. 35 cases were divided into two groups: ischemia-necrosis of intestine and noischemia-necrosis of intestine. They were compared with following indexs: continuity abdominal agonia, fixity tendemess, emesis, bloody stool, abdominal mass, body temperature and white blood cell count. Results: To variance analysis, the incidence rate of indexs in ischemia-necrosis of intestine group was higher than that of noischemia-necrosis of intestine group (P<0.05). Conclusion: Patients with pediatric acute intussusception were vigilanced. 7 indexs should be closely observed. Early diagnosis and treatment were juncture of preventing ischemia-necrosis of intestine.

　　Key words：     Intussusception/complication；     Diagnosis；     Treatment

　　本文通过近10年手术治疗的35例小儿肠套叠进行分析，从而探讨小儿肠套叠时肠缺血坏死的临床诊治经验。

　　1     资料与方法

　　1.1     一般资料：本组患儿男27例，女8例。年龄：2～12个月27例（77.1%）；1～3岁5例；4～6岁3例。发病时间2～7d，平均71h。

　　1.2     临床表现：阵发性哭闹32例，占91.4%；呕吐35例，占100%；血便28例，占80%；腹部包块30例，占85.7%。发病以夏、冬季为最多。病程4h～7d，48h以内为25例。将全部病例分为无肠缺血坏死组22例和肠缺血坏死组13例，分别比较下述指标，见表1。结果显示：坏死组7个指标的发生率明显高于无坏死组，经统计方差分析比较，差异有统计学意义。

　　表1     坏死组与无坏死组患儿临床表现的比较（略）
   
　　1.3     肠套叠类型：小肠型2例、回盲型2例、回-结型20例、回-回型3例、回-回-结型8例；套入肠段绞窄、坏死13例（37.1%）。

　　1.4     合并症：术中发现与肠套叠有关的合并症有肠旋转不良1例、Meckel憩室作为套头3例、过敏性紫癜2例、十二指肠穿孔2例、回肠末端粘膜下结节状淋巴组织增生1例。

　　1.5     治疗：钡剂或空气灌肠复位失败改行手术13例。钡剂检查显示回盲瓣未开放或复位后仍扪及肿物，术中发现肠套叠已复位4例。手术整复22例，一期小肠切除吻合术5例，回盲部切除2例，右半结肠切除6例。

　　1.6     治疗结果：治愈33例，死亡2例，死亡率为5.7%。术后并发切口感染5例，并发肠漏1例、腹腔脓肿1例，远期肠梗阻1例。

　　2     讨     论

　　肠套叠是指肠管的一部分及其附近的肠系膜套入邻近肠腔内的一种肠梗阻，是婴幼儿时期临床上最常见的急腹之一，其病因及发病机理目前尚未完全明了，饮食改变，腺病毒感染，腹泻、解剖变异等能促使肠蠕动节律改变导致肠套叠。本组3例有明显饮食异常史，25例有腹泻史，其余病史不详。本组77.1%病例集中于2～12月婴幼儿，均是添加辅食之时，可能系饮食质与量的改变，引起肠蠕动功能紊乱，而致肠套叠。本组23例有上感史，揭示肠套叠发生同腺病毒感染有关。

　　诊断：肠套叠主要表现为腹部剧烈阵发性疼痛、呕吐、黏液便或血便，检查时可在上腹部触及腊肠性肿块，直肠指诊可发现指套上染有黏液或粘血便，诊断可疑时，可行空气或钡灌肠检查有助于诊断。但诊断时应注意以下几点：①复型肠套叠的诊断：复型肠套叠的层次较多、套鞘紧、空气灌肠不能复位。凡在X线下发现套叠头端过大或呈分叶状表现，都应考虑为复型套叠，应争取早期手术。②年长儿肠套叠的诊断：本组有3例，病程长短不一，有腹痛，但无性，呕吐不明显，排粘液便，很少血便，腹部包块明显，X线示肠梗阻，也应进行空气灌肠检查。③肠套叠合并肠缺血坏死的诊断：①持续性腹痛或频发性绞痛，呕吐量多，呕吐粪样物及咖啡样液体，有血便，很快发生脱水、酸中毒、休克；②体温不升或高烧，脉快，腹胀短期内加重，有腹膜刺激征，腹部可触及箱闭性肠袢，肠鸣音消失；③腹部X线平片：有大小不等多个阶梯状液气平面，有膨大孤立的充气肠袢或假肿瘤征，结肠瘪缩无气体。

　　：治疗可采用空气和钡剂灌肠复位，不能复位的以手术治疗为主。手术时机的选择：虽然肠套叠的治愈率很高，接近100%，但肠坏死是该病的严重并发症，尤其不能保留回盲瓣的肠坏死肠切除肠吻合术后，会给患儿带来近期营养不良和极大痛苦，直接影响着患儿的生长发育和生活质量。所以手术时间的选择显得更为重要。手术适应症在某种意义上取决于肠套叠的类型和肠管绞窄的程度。一般来说绞窄程度重，便血时间出现就早，有血便出现时说明套叠时间发生在8h以上。再者套叠的深度也与肠坏死有一定的关系，套叠越深，相应的肠系膜血管受阻越重，至肠坏死出现的时间就越早。手术时机的选择是肠套叠治疗过程中一个重要而又困难的问题。笔者认为具备下列条件者应考虑手术治疗:①发病48h以上并一般情况差伴腹胀者；②发病48h以内经空气灌肠复位失败者；③套叠已套入降结肠或乙状结肠，质较硬或X线所见套叠头部大，形态不规则，考虑为复套者；④发病在48h以内，腹胀明显，血便早而量多者。在治疗过程中，外科医师不能仅仅满足于肠套叠的诊断，更为重要的是要正确判断是否有肠缺血甚至肠坏死的存在，延误诊断有可能导致肠坏死、肠穿孔、中毒性休克甚至多器官功能衰竭［1］。本组有2例患儿阑尾炎术后5个月发生肠粘连，入院后经行胃肠减压、抗菌、补充水电解质及腹部理疗等处理，仍有明显腹胀，伴腹痛加剧并出现腹膜刺激征，保守观察3d，手术剖腹探查发现回肠粘连致绞窄性肠梗阻、弥漫性腹膜炎，术后发生多器官功能衰竭而死亡。

　　肠套叠患儿中，多数病例在由单纯性肠梗阻为绞窄性肠梗阻的过程中，缺乏典型的临床表现，且婴幼儿表达能力差，腹痛不能准确定位、定性；腹肌薄弱、腹壁薄等解剖特点使腹膜刺激征不典型；心脏交感神经占优势，而迷走神经发育尚未完善，其兴奋性较低，对心脏收缩的频率和强度的抑制作用较弱，故心率较快，且易加速。各种影像学检查，仅可显示胀气肠袢、气液平面等早期肠梗阻表现及肠壁和肠间隙增厚。但肠坏死患儿一般状况、体温、脉搏、血压、血氧饱和度都可表现异常。虽然多数学者认为肠坏死前临床表现无特异性，但严密的监护和临床的仔细观察，仍可及早发现病情变化［2］。故必须强调仔细的询问病史和系统的检查，特别是强调动态观察腹部体征的重要性。从本组小儿肠套叠病例的观察，以下指标对判断有否肠缺血甚至肠坏死具有一定意义：①腹痛性质由阵发性转为持续性或持续性腹痛阵发性加剧；②出现固定性压痛、反跳痛；③持续发热T≥38℃；④白细胞升高≥18×109/L。本组证实肠缺血坏死组上述特征的发生率明显高于非肠缺血坏死组。

　　综上所述，对小儿急性肠套叠应具体情况具体分析，肠套叠的发病时间不能作为肠套叠肠坏死的诊断依据。

　　：

　　［1］     张延龄.肠梗阻时肠缺血的早期发现［J］.实用外科杂志，2000，20（8）：453-454.

　　［2］     刘润玑.小儿急性肠坏死的早期诊断与手术时机［J］.中华小儿外科杂志，1998，1（9）：177.